加速康復外科相關理念對急性胰腺炎患者腸功能的影響

劉興東，蔣延美，楊 波，劉 洪，賴景奎，王曉坤

（彭州市人民醫院，四川成都611930）

加速康復外科相關理念對急性胰腺炎患者腸功能的影響

劉興東，蔣延美，楊 波，劉 洪，賴景奎，王曉坤

（彭州市人民醫院，四川成都611930）

目的探討加速康復外科（FTS）理念在急性胰腺炎救治中的可行性和安全性。方法將該院2012年4月至2014年10月收治的49例急性胰腺炎患者分為FTS理念治療組（FTSC組，27例）和對照組（22例），對照組采用臨床路徑模式的西藥治療，治療組在對照組組基礎上采用FTS相關理念治療。觀察兩組患者腸功能變化、住院時間，以及治療前和治療后第1、3、5天白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）水平、住院總費用等指標。結果治療后FTSC組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、腹脹緩解時間、停止輸液時間、進食時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率及住院總費用均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第4天，FTSC組患者APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后第3、5天WBC水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論聯合FTS理念在急性胰腺炎患者救治取得較好臨床療效，能夠縮短住院時間，降低住院總費用，提高患者生活質量。

胰腺炎，急性壞死性；加速度；住院時間；生活質量

急性胰腺炎是外科常見急腹癥之一，其病情相對復雜，治療困難，病死率高達5%[1]。其發病機理主要是各種原因導致胰腺腺泡細胞蛋白酶激活及大量因子釋放導致的一系列變化，其中炎癥細胞浸潤與炎癥因子大量釋放對炎癥的放大作用增加了急性胰腺炎的嚴重程度[2]。應激反應可破壞人體內環境，加快患者疾病進展，形成惡性循環，導致疾病加重。因此，如何降低患者住院時的高度應激反應、促進患者康復成為亟待解決的問題。加速康復外科（FTS）由丹麥Henrlk Kehlet醫生于1999年首先提出并倡導，指采用一系列有循證醫學證據的圍術期處理的優化措施，有效阻斷或減輕手術患者的生理及心理的創傷應激，加速患者的術后康復進程，降低并發癥發生率，以達到患者快速康復的目的[3]。因此，FTS圍術期理念與重癥胰腺炎相關救治理念不謀而合，但目前國內鮮見相關報道。本文通過對本院收治的49例急性胰腺炎救治情況進行回顧性分析，探究能否將FTS相關原理運用到重癥胰腺炎救治中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年4月至2014年10月收治的49例急性胰腺炎患者的臨床資料。均符合急性胰腺炎診斷標準，急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分大于或等于8分。入院時患者均有意識障礙，排除重癥壞死性胰腺炎及需外科手術治療的患者。所有患者或其家屬對本研究知情同意。49例入選患者中男20例，女29例；年齡24～78歲，中位年齡47歲。將其分為FTS理念治療組（FTSC組，27例）和對照組（22例）。FTSC組男13例，女14例；年齡28～78歲，中位年齡48歲。對照組男9例，女11例，年齡24～72歲，中位年齡51歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用臨床路徑模式的西藥治療，采用監護、禁食、胃腸減壓、補液、營養支持、監測和補充電解質等措施外，還使用生長抑素、奧美拉唑、血漿或清蛋白及防治感染等臨床路徑式治療措施。FTSC組在對照組基礎上采用FTS相關理念治療，盡量不予以放置胃管、尿管，予以良好多模式鎮痛處理，保障良好睡眠，早期下床活動，盡早飲水，腹痛好轉，淀粉酶下降后予以流質飲食，限制性液體輸入，早期腸外營養支持，丙氨酰谷氨酰胺、雙歧桿菌等保護腸黏膜屏障的綜合治療模式。

1.2.2 療效評定標準 痊愈：癥狀、體征3 d內緩解，7d內消失，血、尿淀粉酶恢復正常。顯效：癥狀、體征7 d內顯著好轉，血尿淀粉酶恢復正常。有效：癥狀、體征7 d內減輕，血尿淀粉酶有下降趨勢。無效：癥狀、體征7 d內未減輕或惡化死亡，血尿淀粉酶未降低。

1.2.3 觀察指標 腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、平均住院時間及并發癥發生率、病死率，進食時間，治療前及治療后第1、3、5、7天C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）變化，住院總費用等。療效指標：治療前及治療第4天進行APACHEⅡ評分。

1.3 統計學處理 應用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用方差分析；計數資料以率或構成比表示，采用Χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后腸功能變化、住院時間及住院總費用等比較 FTSC組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、腹脹緩解時間、停止靜脈滴注時間、進食時間、住院時間、并發癥發生率及住院總費用均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者療效及治療前后 APACHEⅡ評分比較 FTSC組臨床痊愈23例，顯效3例，有效1例。對照組：臨床痊愈18例，顯效 3例，有效 1例。FTSC組治療前APACHEⅡ評分為（10.0±2.3）分，對照組為（10.0± 1.6）分，兩組患者治療前APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第4天，FTSC組患者APACHEⅡ評分[（5.0±1.5）分]明顯低于對照組[（7.0±1.4）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后CRP水平比較 FTSC組治療后第3、5、7天CRP水平均低于對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療后腸功能變化、住院時間及住院總費用等比較

表2 兩組患者治療前后CRP水平比較（±s，mg/mL）

表2 兩組患者治療前后CRP水平比較（±s，mg/mL）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

治療后組別n 治療前FTSC組對照組27 22 78.6±23.2 76.3±24.5第1天69.6±23.2 73.3±24.5第3天32.6±23.2a60.3±24.5第5天22.6±23.2a32.3±24.5第7天10.7±3.5a22.3±24.5

2.4 兩組患者治療前后WBC比較 兩組治療后第3、5天WBC水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后WBC比較（±s，×109L-1）

表3 兩組患者治療前后WBC比較（±s，×109L-1）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別FTSC組對照組n 治療前 治療后27 22 22.3±4.3 23.2±5.2第1天20.6±5.3 21.3±4.2第3天13.5±2.5a15.7±2.7第5天11.6±2.1a13.4±2.4第7天8.9±1.8 10.7±2.6

3 討 論

急性胰腺炎是常見外科急腹癥之一，其具有起病急，病情中，并發癥多，病死率相對較高等特點，是外科較為棘手問題之一。急性胰腺炎患者在發病期間，處于一種高度應激狀態，同時大量炎癥因子釋放，使全身炎性反應加強，導致多器官功能障礙，而表現出一系列的臨床癥狀[4]。其中應激及胰酶激活導致急性胰腺炎炎性反應是主要的病理生理改變。同時，高度應激導致或加重炎癥因子進一步釋放加重對機體的損害[5]。降低患者應激水平，在治療策略上予以相應改變，治療期間減少醫源性應激及炎癥應激是治療策略的關鍵點。本研究中由于未見有經驗的相關理論報道，考慮患者安全性未選擇壞死性胰腺炎患者入組治療。

FST治療重點之一在于促進和保護患者胃腸道功能恢復，減少細菌易位，減少腸道應激水平，保護腸黏膜屏障，促進腸道血液循環。本研究中，FTSC組予以早期流質飲食，早期腸內、外營養支持、丙氨酰谷氨酰胺、雙歧桿菌等治療措施保護腸道屏障，減輕腸道應激水平。患者進食時，刺激胃腸血管，利于胃腸道血液供應增加，加速胃腸黏膜屏障代謝，能夠降低腸道氧化應激水平，保持腸道功能，保護腸黏膜細胞及腸道緊密連接[6]，促進其修復，減少細菌易位及門靜脈感染所導致的二次打擊。靜脈補充丙氨酰谷氨酰胺雙肽可提高血循環中谷氨酰胺濃度，明顯減輕急性胰腺炎患者腸黏膜損傷程度[7]，改善和維護腸黏膜屏障功能，增強機體免疫功能，減少機體氮的丟失，減輕免疫功能的抑制，有利于患者術后的快速康復[8]。傳統治療時患者往往禁食時間相對較長，由于食物刺激減少，其胃腸功能恢復相對較慢，腸道屏障功能受損不利于患者腸道屏障功能恢復，易于導致細菌易位，加重全身炎性反應。丙氨酰谷氨酰胺雙肽及雙歧桿菌等保護胃腸黏膜屏障減輕胃腸應激的治療符合FTS理念[9]，能夠促進患者腸道屏障修復及腸功能恢復。本研究中，FTSC組患者進食時間早，胃腸功能恢復相對較快，腹痛及腹脹緩解明顯，急性胰腺炎康復速度相對較快，患者疼痛等不適癥狀相對較輕。作者認為胃腸道功能可以反映急性胰腺炎患者的病情嚴重程度[10]。FTSC組有效控制疼痛和保障患者良好睡眠是另一主要治療措施，有利降低患者高應激水平所導致的腎上腺腎素等的釋放[11]。在臨床觀察中，FTSC組在第4天左右出現尿量增加，說明其機體抗利尿激素分泌減少，應激水平得到較好控制。同時FTSC組患者APACHEⅡ評分較對照組下降明顯，患者舒適程度較對照組高，明顯減輕患者因治療導致的不適，患者得到較好的休息，使患者的應激水平降低。此外，本研究中，FTSC組患者CRP及WBC下降較對照組明顯，提示在治療過程中，FTS相關理念治療可能有利于降低患者炎性反應水平，這可能與降低患者應激水平等有關，但對于患者炎癥因子及機體免疫功能影響需要進一步探討。

總之，FST治療患者術后恢復相對較快，胃腸功能得到較好保護，其住院時間相對較短，住院總費用相對較低，能夠節約醫療資源，減輕患者經濟負擔，具有一定的社會效益和推廣價值，但其安全性及可靠性還需要系統研究。

參考文獻

[1]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].臨床外科雜志，2015，30（1）：1-4.

[2]孫備，蘇維宏.急性胰腺炎診治的現狀與進展[J].臨床外科雜志，2015，23（3）：168-170.

[3]劉興東，嵇武，李寧.外科新理念在腸道損傷救治中的應用進展[J].東南國防醫藥，2011，13（1）：59-62.

[4]甕潔，國維納，耿春艷，等.應激因子在急性胰腺炎中的研究進展[J].國際免疫學雜志，2015，38（2）：189-191.

[5]楊明，王春友.《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀[J].中華外科雜志，2015，53（1）：54-56.

[6]McClave SA.Drivers of oxidative stress in acute pancreatitis：the role of nutrition therapy[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012，36（1）：24-35.

[7]王貴紅，王曉磊.丙氨酰-谷氨酰胺雙肽對急性胰腺炎的治療分析[J].中國醫藥科學，2011，1（14）：28-30.

[8]全竹富，袁志超，黎介壽.丙氨酰-谷氨酰胺雙肽對術后腸道通透性和免疫功能的影響[J].腸外與腸內營養，2009，16（3）：137-140.

[9]樓文暉，方圓.加速康復外科在胰腺外科中的應用[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：29-32.

[10]劉輝，宋青，周飛虎，等.胃腸道功能與急性胰腺炎病情嚴重程度的關系[J].解放軍醫學院學報，2013，34（8）：817-819.

[11]黎介壽，江志偉.加速康復外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：22-24.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.022

B

1009-5519（2015）16-2471-03

2015-05-07）

成都市青年基金項目（2014056）。

劉興東（1985-），男，四川成都人，碩士研究生，主治醫師，主要從事普外專業相關研究；E-mail：ji198512@163.com。