超聲監視對高危疑難宮腔手術的應用價值

梁興通 張淑儀廣東省東莞市莞城醫院超聲科，廣東東莞 523000

超聲監視對高危疑難宮腔手術的應用價值

梁興通 張淑儀
廣東省東莞市莞城醫院超聲科，廣東東莞 523000

[摘要]目的 探討超聲監視下實施疑難高危宮腔手術的應用效果，評價其臨床應用價值。 方法 回顧性分析2009年3月～2014年8月148例疑難高危宮腔患者的臨床資料，均實施超聲監視下宮腔手術。 結果 148例患者手術均獲得成功，未發現損傷和其他并發癥。其中行清宮術46例，均在超聲引導并實時監視下行清宮鉗刮術一次成功；困難或高危人工流產術61例，超聲監視引導下成功實施一次吸引人工流產術；2例患者宮內異物取出，均在超聲監視引導下各取出棉紗團1塊；羊膜腔引導穿刺術19例，均超聲引導一次穿刺成功；困難取環20例，均在超聲監視下確定節育環位置順利取環。 結論 超聲監視下施行疑難高危宮腔手術，療效確切，安全可靠，具有一定的臨床應用價值。

[關鍵詞]超聲監測；宮腔疑難癥；宮腔手術；應用價值

經陰道宮腔手術是婦產科、計劃生育科常見的手術操作，臨床實踐中可遇到一些復雜的、實施傳統經陰道宮腔手術困難的情況，從而成為高危宮腔手術[1]。如子宮畸形、子宮肌瘤致宮腔形態異常、剖宮產后與腹壁粘連、子宮內膜結核、子宮肌瘤剔除術后、診斷性刮宮造成的宮腔粘連、孕囊位置異常、宮內節育器嵌頓等[2-3]。近年來，隨著影像學技術的發展，實時超聲被應用于手術治療中，研究發現，超聲引導監視下的行手術治療對于提高手術成功率、減少手術創傷有著重要的作用[4]。為對疑難高危宮腔術治療臨床效果進行分析與探討，對在我院接受治療的病患資料進行回顧性分析，以下為具體報道。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組148例，均為2009年3月～2014年8月間在我院行疑難高危宮腔手術的患者，納入標準：有至少一次常規宮腔操作失敗史或臨床診斷有高危因素（剖宮產術后、哺乳期、極度傾屈的子宮、多次流產史、宮頸管迂曲等）；排除嚴重心肝肺腎疾病、生殖道急性亞急性炎癥、生殖道結核等存在手術禁忌證者。其中至少行一次常規宮腔手術失敗者68例，臨床有高危因素者80例。年齡19～65歲，平均（35.3±3.4）歲。妊娠組織殘留46例，高危人工流產者61例，宮內異物殘留者2例，羊膜腔穿刺者19例，節育環難取者20例。

1.2 儀器與方法

術前準備：適度充盈膀胱，常規皮膚消毒，若膀胱充盈不理想，則皮膚消毒后，以200～300mL生理鹽水注入膀胱，以清洗顯示出子宮輪廓及雙側附件。膀胱充盈過程中注意控制充盈程度，以避免過度充盈影響手術操作。對于中期妊娠患者，可不作特殊準備。

超聲監視：患者取膀胱截石位，使用邁瑞9900數碼王子臺式超聲儀、索諾聲便攜式彩超儀進行掃描，設置探頭頻率3.5～5.00MHz。直接掃查患者腹部，至超聲儀上子宮圖像清晰顯示時，確定患者病灶所在位置；通過探針深入患者宮腔內予以定位，在超聲引導監視下到達病灶位置，全程監視引導手術操作，確保術中器械在宮腔范圍內，避免損傷子宮肌層以及子宮穿孔并發癥，術畢細致觀察宮腔內有無異常回聲，子宮肌層有無異常回聲，子宮漿膜是否連續完整，盆腔內有無游離液性暗區，觀察無異常后結束監視。中孕羊膜腔穿刺定位，采用腹部直接掃查，皮膚常規消毒后，超聲監視下引導穿刺針進入羊膜腔內。在宮腔手術超聲監視操作過程中，應注意掌握探頭掃查方向性，掃查子宮縱、橫、斜多角度切面，并細心對轉變角度進行掃查，以避免聲束部分容積效應形成偽影，保證定位準確。

手術方法：根據宮腔探查結果，確定具體的手術方案，包括（1）清宮術：在超聲引導下，據超聲指示的方向和深度、胎盤位置及范圍行宮內妊娠組織物殘留清宮手術，術畢全面掃查避免組織殘留，宮腔線清晰連續、呈均勻一致稍強回聲時，宮內無組織殘留；（2）困難或高危人工流產術：超聲監視引導下行一次吸引人工流產術，橡皮管的兩端分別連接上吸刮管和電動吸引人流機，調節電動吸引人流機負壓到54kPa左右，順宮腔方向緩慢插入刮吸管至宮底，開放負壓，超聲監視引導下準確到達妊娠囊位置，將胚胎組織吸刮出來；或行器械鉗刮術：使用用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進入宮腔，夾破羊膜后，退出卵圓鉗至宮頸管內口張開鉗葉，使羊水流凈；超聲監視引導下卵圓鉗沿子宮后壁進入宮腔，尋找到胎盤后鉗出；（3）宮內異物取出：超聲引導下確定異物位置及大小，按照異物的種類、部位、有無嵌頓、嵌頓深度及宮腔情況確定具體操作；（4）羊膜腔引導穿刺術：以20或22號脊椎穿刺針在超聲引導下，逐步刺入之前選定好的羊膜腔內，確定脊椎穿刺針已在羊膜腔內，以負壓將羊水抽出，丟棄前2mL的羊水，以免引起母源細胞污染；大約抽出20mL的羊水，將穿刺針的內管置回，回抽整支穿刺針，在針孔上貼上繃帶；（5）困難取環術：通過超聲監視對節育環具體位置進行監視，采用取環鉤將節育環慢慢取出，以防用力過度而損傷子宮。

1.3觀察指標

對所有患者手術治療情況進行分析，并觀察患者術后并發癥發生情況。

2　結果

本組148例患者手術情況見表1，所有患者手術均一次成功，手術成功率達到100.0%，148例患者手術相關指標見表1。

表1　148例患者手術指標

46例清宮術患者均因產后、藥物流產后宮縮不良、合并子宮畸形或子宮肌瘤等造成妊娠組織殘留，其中16例屬于產后胎盤殘留，藥物流產不全17例，10例患者常規人工流產后出現妊娠組織殘留，3例患者稽留流產后出現宮內組織殘留。超聲引導下實施清宮鉗刮宮術后，所有患者均一次成功。34例患者體內有變形胎盤絨毛組織殘留；8例患者血塊中出現絨毛，4例患者出現機化血凝塊。

61例超聲監視引導下一次吸引人工流產術或鉗刮術，均為困難或高危人工流產術，其中15例為行剖宮產術后1年妊娠（3例患者發生子宮腔部分粘連）；7例患者為妊娠合并子宮肌瘤；8例患者合并內科疾病，包括心臟病、腎炎等常見疾病；11～12周妊娠時實施鉗刮人工流產術。實施人工流產空吸患者28例，雙子宮、縱膈子宮及雙角子宮畸形患者10例；囊位置異常妊娠患者5例；13例患者子宮過度屈曲。

2例于外院行人工流產患者陰道少量出血，通過超聲檢查發現為宮內強回聲病灶，通過超聲監視實施宮內異物取出手術。

19例超聲引導下羊膜腔穿刺術，其中至少行一次常規羊膜腔穿刺失敗者8例，經超聲檢查，導致羊膜腔穿刺不成功的原因均為羊水過少、羊膜腔狹小。11例患者胎兒先天發育畸形，妊娠15～17周行術前超聲，結果顯示，羊膜腔羊水暗區深度在4cm以下，通過超聲掃描發現羊水暗區定位后，實施羊膜腔穿刺，均一次成功。

20例患者超聲監視引導下行困難取環，均一次成功，其中9例患者常規取環不成功，患者均絕經1～3年，通過超聲檢查結果顯示，節育環在患者宮腔中，而且所有患者的宮腔都比較狹小；節育環位置偏移患者2例；出現部分嵌頓的患者4例；節育環斷裂殘留患者3例；不完全性縱隔子宮畸形內節育環患者2例。

3　討論

人工流產術、清宮術、羊膜腔穿刺術、取環術等常規經陰道宮腔手術在婦產科、計劃生育科十分常見，醫師通常憑經驗和手感進行手術操作，但臨床中由于各種復雜病情的影響，可增加常規經陰道宮腔手術困難，如子宮過度屈曲、子宮畸形、妊娠合并子宮肌瘤等，可使人工流產術或清宮術更加困難[5-7]；尤其是一些絕經婦女，因為其子宮生理性萎縮，這類婦女通常具有狹小的宮腔，而且節育環可能發生移位等問題，均增加了取環術宮腔內操作的難度，長期留置于體內取出時還易發生斷裂，僅憑經驗和手感進行手術操作盲目性較大，易導致手術失敗，嚴重時還可損傷子宮，引發穿孔等并發癥[8-12]。本次148例患者，至少行一次常規宮腔手術者即超過半數。近年來，隨著影像學技術的發展，超聲在臨床手術中得到了廣泛的應用，在實時超聲監視引導下進行手術操作有利于病灶位置的明確定位，可提高手術操作準確性，提高手術一次成功率，減少患者手術損傷。針對臨床疑難高危因素的宮腔手術病例，我院將超聲技術應用于手術操作中，于超聲監視引導下行宮腔內手術，從臨床實踐結果來看，本組148例患者手術全部一次獲得成功，表明了超聲監視在高位疑難宮腔手術中的應用價值。

經我院本次實踐研究發現，超聲引導下行宮腔手術具有方法簡單、定位準確、安全可靠、使用有效等多個優點。手術不需特殊設備，利用超聲即可進行，超聲監測方法簡單方便[13]；利用超聲圖像顯示，可直觀地觀察到宮腔內情況，定位準確，在清宮術中可明確孕囊、組織殘留物情況。在取環術中可明確節育環的位置、嵌頓情況，對于節育環斷裂的患者可明確其殘留部分的方位、突出宮腔部分的位置等，提高取環成功率。對于羊膜腔穿刺困難者，可根據超聲圖像判斷最大深度羊水暗區范圍，為羊膜腔穿刺提供良好定位，利用超聲引導可準確進針，提高一次穿刺成功率；超聲還能較為準確地診斷異位妊娠、殘角宮頸妊娠等情況，對臨床處理進行指導[14]；利用超聲圖像顯示，可于直視下進手術器械，能夠較好地保證手術器械進入宮腔的準確性，手術操作過程中可避免對子宮的損傷，從而減少子宮穿孔等并發癥的發生率[15]。此外，在超聲監視引導下進行手術，還降低了宮腔手術對術者經驗和技術的要求，并有利于增加術者信心，減少患者因手術造成的損傷，有效避免了不必要的重復操作，確保手術更加有效[16]。

研究得出，宮腔手術中應用超聲技術，行超聲監視引導下手術，可有效地彌補傳統經陰道宮腔內手術的不足，提高手術一次成功率，降低手術失敗率，減少對患者的手術損傷，臨床推廣應用價值顯著。

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[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）23-165-04

收稿日期：（2015-09-14）

Value of application of ultrasonic monitoring in high-risk and difficult uterine cavity operation

LIANG Xingtong ZHANG Shuyi
Department of Ultrasound, Dongguan Guancheng Hospital, Guangdong, Dongguan 523000, China

[Abstract]Objective To explore effect of application of ultrasonic monitoring in high-risk and difficult uterine cavity operation to evaluate tis clinical applicative value. Methods Clinical data of 149 patients with high-risk and difficult uterine cavity from March 2009 to August 2014 were retrospectively analyzed and they were all received uterine cavity operation under ultrasonic monitoring. Results Operations of 148 patients were all successful and no injury or complication was found. 46 patients were received uterine curettage. Curettage and evacuation of uterus under guidance and real-time monitoring of ultrasound were all successful once. 61 patients were received high-risk or difficult artificial abortion. Successful artificial abortion under guidance and monitoring of ultrasound was 1 case. Intrauterine foreign bodies of two patients were taken out. 1 cotton yarn was respectively taken under guidance and monitoring of ultrasound. 19 patients were received amniocentesis and one puncture was successful in all cases under guidance of ultrasound. 20 patients were received difficult intrauterine device removal. Intrauterine devices were all successfully taken with the assurance of location under ultrasonic monitoring. Conclusion Ultrasonic monitoring in high-risk and difficult uterine cavity operation has accurate curative effect and it is safe and reliable. Thus, it is of certain clinical applicative value.

[Key words]Ultrasonic monitoring; Difficult disease in uterine cavity; Uterine cavity operation; Applicative value