雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性行改良B-lynch縫合術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血及產(chǎn)婦預(yù)后的影響

蘇玉麗 朱錦明徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市婦幼保健院，江蘇徐州221000

雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性行改良B-lynch縫合術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血及產(chǎn)婦預(yù)后的影響

蘇玉麗 朱錦明
徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市婦幼保健院，江蘇徐州221000

[摘要]目的 研究預(yù)防性改良B-lynch縫合術(shù)對(duì)雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及預(yù)后的影響。 方法 選取2014年1月～2015年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市婦幼保健院因雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦109例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組50例，術(shù)中采用B-lynch縫合術(shù)，對(duì)照組59例，采用常規(guī)方法處理，觀察兩組中術(shù)中出血量，術(shù)后24h出血量，手術(shù)時(shí)間，縮宮劑使用量，產(chǎn)褥病發(fā)生率及惡露持續(xù)時(shí)間。 結(jié)果 觀察組、對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中的出血量、術(shù)后24h內(nèi)出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），宮縮劑用量比較，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組惡露持續(xù)天數(shù)及產(chǎn)褥病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性行改良B-lynch縫合術(shù)，對(duì)預(yù)防和治療產(chǎn)后出血效果顯著，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了宮縮劑的用量，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，可作為雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)術(shù)式進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞]雙胎妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；改良B-lynch縫合術(shù)；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指順產(chǎn)后24h內(nèi)失血量大于500mL，剖宮產(chǎn)大于1000mL，是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是子宮收縮乏力，據(jù)統(tǒng)計(jì)占70%～80%[2]。雙胎妊娠因子宮過(guò)度膨脹致產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤(pán)附著面積增大等原因，產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于單胎者。我院在雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中，同時(shí)行B-Lynch改良縫合術(shù)以達(dá)到減少產(chǎn)后出血量的目的，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月在江蘇省徐州市婦幼保健院因雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦109例，年齡為19～41歲，孕周為30+2～40+6周，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。其中觀察組50例，33例無(wú)合并癥，其余均有合并癥（合并二種或二種以上合并癥者以產(chǎn)后出血主要高危因素的合并癥為主），合并妊娠期高血壓疾病4例，瘢痕子宮5例，妊娠期糖尿病2例，前置胎盤(pán)2例，胎膜早破2例，胎盤(pán)早剝1例，子宮肌瘤1例。對(duì)照組59例，無(wú)合并癥35例，合并妊娠期高血壓疾病6例，瘢痕子宮9例，妊娠期糖尿病2例，胎膜早破4例，子宮肌瘤1例，前置胎盤(pán)1例，甲亢1例。兩組有無(wú)妊娠合并癥的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.88，P＞0.05）。兩組均采用腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉，術(shù)式均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組50例胎兒胎盤(pán)娩出后立即宮體注射縮宮素注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，H34022979）20U，隨后行B-Lynch改良縫合法預(yù)防產(chǎn)后出血，該術(shù)式經(jīng)院倫理委員會(huì)研究通過(guò)，并詳細(xì)告知產(chǎn)婦此術(shù)式的利弊，簽署知情同意書(shū)；原對(duì)照組62例采用按摩子宮、使用縮宮素注射液、卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛，Pharmacia & Upjohn Company，H20120388）等藥物促子宮收縮、“8”字縫合出血點(diǎn)等方法止血，其中3例術(shù)中用上述方法止血無(wú)效，術(shù)中出血超過(guò)1000mL，中途加用B-Lynch改良縫合術(shù)，止血效果顯著，術(shù)后出血少，得以保留子宮，不作為此次研究對(duì)象。兩組一般情況的比較，包括年齡、孕周、孕產(chǎn)次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組剖宮產(chǎn)術(shù)雙胎妊娠患者一般資料的比較（±s）

表1　兩組剖宮產(chǎn)術(shù)雙胎妊娠患者一般資料的比較（±s）

組別　n年齡（歲）　孕周（周）孕次（次）　產(chǎn)次（次）觀察組　50　 27.8±4.3　 36.89±1.48 1.78±1.07　 0.22±0.51對(duì)照組　59　 27.9±4.6　 36.66±1.99 1.95±1.17　 0.34±0.58 t 0.18　0.69　0.78　1.14 P ＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

1.2 研究方法

兩組產(chǎn)婦于胎兒胎盤(pán)娩出后均宮體注射縮宮素注射液20U，觀察組將子宮從腹壁切口托出，雙手用力擠壓子宮體，根據(jù)擠壓后宮腔出血情況判斷B-lynch縫合術(shù)的成功幾率。改良B-lynch縫合術(shù)具體方法[3]為：下推膀胱，充分暴露子宮下段，選用Ethicon單喬可吸收線，其強(qiáng)度高、組織損傷小、吸收快速，針的弧度和長(zhǎng)度足夠大，自子宮切口下方約3cm、子宮切口左緣內(nèi)側(cè)2～3cm處作進(jìn)針點(diǎn)針，子宮下段全層貫穿，在子宮切口左側(cè)上方約3cm處出針，于左宮角內(nèi)側(cè)2～3cm處縫合淺肌層1～2針固定，縫線繞到子宮后壁，在相當(dāng)于子宮切口水平處，宮骶韌帶的上方，自左向右縫合并貫穿子宮全層，于右宮角內(nèi)側(cè)2～3cm處縫合淺肌層1～2針固定，縫線拉至子宮下段右側(cè)，于子宮切口右側(cè)上方約3cm、切口右緣內(nèi)側(cè)2～3cm處進(jìn)針，下方相應(yīng)位置出針，拉緊縫線兩端，同時(shí)助手協(xié)助擠壓子宮，使宮體呈縱向壓縮狀后打結(jié)，以打結(jié)后縫線與子宮漿膜層可容一指為度[4]，觀察宮腔無(wú)明顯活動(dòng)性出血后縫合子宮切口。對(duì)照組宮體注射縮宮素20U，“8”字縫合開(kāi)放血竇，按摩子宮，常規(guī)縫合子宮下段橫切口，若仍存在宮縮乏力，予按摩子宮，靜脈滴注縮宮素20U，欣母沛宮體注射等處理，術(shù)中無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及具體實(shí)施辦法

（1）手術(shù)時(shí)間：麻醉生效后手術(shù)開(kāi)始時(shí)間到最后一針縫合完畢所需時(shí)間。（2）術(shù)中出血量：采用：負(fù)壓瓶采集法，用負(fù)壓瓶?jī)?nèi)總液體量減去胎盤(pán)娩出前液體量（主要為羊水）；手術(shù)敷料稱重法，兩者相加得術(shù)中出血量。（3）術(shù)后24h內(nèi)出血量：出血不多，采用會(huì)陰墊集血稱重法，出血多時(shí)可用會(huì)陰置集血盤(pán)采集法，加上術(shù)中出血量即為產(chǎn)后24h出血量。（4）縮宮素用量：胎兒娩出后至產(chǎn)后24h內(nèi)縮宮素使用量。（5）欣母沛用量：胎兒娩出后至產(chǎn)后24h內(nèi)使用量。（6）惡露持續(xù)時(shí)間：惡露完全干凈所需時(shí)間。（7）產(chǎn)褥病率：分娩24h以后的10d內(nèi)，每日測(cè)量體溫4次，間隔時(shí)間4h，有2次體溫≥38℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后24h內(nèi)出血量、手術(shù)時(shí)間比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)中的出血量、術(shù)后24h內(nèi)出血量及手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦宮縮劑的應(yīng)用及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組宮縮劑包括縮宮素、欣母沛用量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡露持續(xù)天數(shù)及產(chǎn)褥病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及高年產(chǎn)婦的增加，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年上升。雙胎妊娠子宮肌纖維過(guò)度伸展致產(chǎn)后子宮收縮乏力，胎盤(pán)面積大，血竇關(guān)閉困難，且妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎膜早破等并發(fā)癥在雙胎妊娠中相對(duì)高發(fā)，故雙胎妊娠產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于單胎[5-6]。剖宮產(chǎn)是雙胎妊娠分娩的主要手段，與經(jīng)陰道分娩比較，可顯著降低新生兒窒息率[7]，目前剖宮產(chǎn)已成為雙胎妊娠的主要分娩方式，積極預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血尤為重要。

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血預(yù)防和治療的方法主要有[8]：物理方法（如手法按摩、熱鹽水紗墊刺激子宮等）、促宮縮藥物的應(yīng)用、手術(shù)治療等，其中物理方法、促宮縮藥物對(duì)出血量較多的產(chǎn)后出血治療效果欠佳，手術(shù)治療包括髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)等，存在失敗率高，技術(shù)及設(shè)備要求較高等缺點(diǎn)，而切除子宮雖能達(dá)到確切的止血效果，但此術(shù)式不僅損壞了盆腔的結(jié)構(gòu)，且影響卵巢血供，使卵巢內(nèi)分泌功能下降，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生存質(zhì)量[9]。

B-lynch縫合術(shù)1993年英國(guó)MiltonKeynes醫(yī)院首次報(bào)道，其控制產(chǎn)后出血簡(jiǎn)單易行、療效顯著，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血尤其適用[10-12]。B-lynch縫合術(shù)是通過(guò)捆扎線的機(jī)械性作用，使子宮被動(dòng)收縮，擠壓子宮壁的弓狀血管，使血流減緩，促進(jìn)血栓形成而止血；同時(shí)子宮缺血可刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫血竇而止血[13-14]。因使用可吸收線縫合，術(shù)后可逐漸溶解吸收，不會(huì)致宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。

雙胎妊娠剖宮產(chǎn)易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血過(guò)多，傳統(tǒng)的方法需加大縮宮劑的劑量、輸血、物理方法促子宮收縮、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞，必要時(shí)切除子宮等。本研究對(duì)觀察組產(chǎn)婦采用預(yù)防性B-lynch縫合術(shù)，明顯減少了術(shù)中、術(shù)后24h出血量，大大降低了產(chǎn)后出血帶來(lái)的一系列問(wèn)題；此術(shù)式易于掌握，操作時(shí)間短，避免了術(shù)中出血多需止血等程序，縮短了總體手術(shù)時(shí)間；另外，B-lynch縫合術(shù)后子宮被動(dòng)收縮，減少了宮縮劑的用量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；因產(chǎn)后出血量的減少及手術(shù)時(shí)間的縮短，也在一定程度上減少了產(chǎn)褥病的發(fā)生率；且不影響子宮復(fù)舊，并發(fā)癥少。

綜上所述，B-lynch縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握，對(duì)雙胎妊娠產(chǎn)后出血的預(yù)防作用肯定，顯著降低了產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥少，可在雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中作常規(guī)術(shù)式予以推廣。

表3　兩組產(chǎn)婦宮縮劑的應(yīng)用及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2　兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后24h內(nèi)出血量、手術(shù)時(shí)間比較（± s）

表2　兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后24h內(nèi)出血量、手術(shù)時(shí)間比較（± s）

組別　n　　術(shù)中出血量（mL）術(shù)后24h出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組　50　 336.80±43.15　 442.10±48.35　 43.72±5.76對(duì)照組　59　 365.68±69.74 594.90±133.49　 46.19±4.60 t 2.54　3.38　2.48 P ＜0.05　　＜0.01　　＜0.05

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The effect of the prevention of improved B-lynch suture technique for postpartum hemorrhage and maternal outcomes after cesarean section of twin pregnancy

SU Yuli ZHU Jinming
Maternal and Child Care Service Center of Xuzhou City Affiliated of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221009, China

[Abstract]Objective To research the effect of preventive improved B-lynch suture technique on postpartum hemorrhage ang prognosis in patients with pregnancy cesarean section. Methods From January 2014 to June 2015 in the Maternal and Child care service center of Xuzhou City, 109 cases with the twin pregnancy cesarean section maternal were selected as the research object, and randomly divided into two groups. There were 50 cases in the observation group, received B-lynch suture technique group; 59 cases in the control group, dealed with the conventional methods. The blood volume during the surgery and 24 hours after surgery, duration of operation, the requirement of oxytocin and Romethamine injection, the incidence of puerperal disease, the duration of lochia were observed. Results Compare the bleeding volume in operation, the amount of bleeding within 24 hours after surgery and the operation time between the treatment group with the control group, the difference was statistically significant (P ＜0.05).The comparative of the use amount of uterotonics, the observation group was significantly less than the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference of the duration of lochia and the incidence of puerperal disease between two groups was not statistically significant(P＞0.05). Conclusion Improved B-lynch suture in cesarean section of twin pregnancy, can significantly prevent and treat postpartum hemorrhage, shorten the operation time, reduce the amount of uterotonics, and it does not increase the incidence of surgical complications. It can be used as the routine operation method in the cesarean section of twin pregnancy.

[Key words]Twin pregnancy; Cesarean section; Improved B-lynch surgical technique; Postpartum hemorrhage

[中圖分類(lèi)號(hào)]R719.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

文章編號(hào)]2095-0616（2015）24-85-04

收稿日期：（2015-10-08）