老年急性冠脈綜合征的特點分析

王驍驪　張利民　李永靈

【摘要】目的 探討老年急性冠脈綜合征的臨床特點和轉歸。方法 回顧分析69例老年急性冠脈綜合征患者的臨床特點。結果 患者首發癥狀主要是氣促（27.5%）、胸悶（24.6%）和心前區疼痛（20.3%），其次是腹脹、惡心等消化道癥狀（15.9%）和意識障礙（8.7%）；常合并高血壓、糖尿病和腦血管病；接受冠脈造影檢查的少（16.7%）；并發癥最常見心力衰竭（50.7%）和心律失常（85.5%）；一周死亡率高（10.1%）。結論 老年急性冠脈綜合征患者癥狀不典型，合并癥和并發癥常見，死亡率高；首診時對老年患者應常規行心電圖檢查，進一步監控血壓和血糖、防治心衰，有望避免漏診和誤診，爭取治療時機，改善老年急性冠脈綜合征患者的預后。

【關鍵詞】老年；急性冠脈綜合征；特點

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A

為了熟悉老年急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome ACS）的特點，首診時避免延誤診治，作者對本院2011年7月～2014年7月3年間收治的69例老年ACS患者的診治經過和轉歸情況進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性42例，女性27例。年齡60～91歲，平均年齡72.8歲。有合并癥者62例，占89.6%，其中有38例患者存在二種以上合并癥，依次為高血壓38例；糖尿病29例；腦血管病23例，其中癡呆3例；慢性阻塞性肺病14例；腎功能不全11例；惡性腫瘤4例；甲減3例；痛風3例；肝硬化2例。

1.2 臨床表現

患者首診主訴是氣促、乏力19例（27.5%）；胸悶、心悸17例（24.6%）；心前區疼痛14例（20.3%）；和腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀11例（15.9%）；意識障礙和黑朦6例（8.7%），抽搐2例（2.9%）；所有患者均有并發癥，有54例患者存在二種以上并發癥，其中心力衰竭35例（50.7%），伴胸腔積液5例，心包積液2例；心律失常59例（85.5%），可見室早、室速、室顫、室上速、房早、房撲、房顫和傳導阻滯各種類型；心源性休克7例（10.1%）；非心源性合并癥有肺病感染12例，消化道出血4例，胰腺炎2例，肺梗塞2例。

2 治療結果和轉歸

2.1 治療結果

溶栓治療9例（13.0%），提示冠脈再通4例；冠脈造影6例（8.7%），多支病變4例，植入支架3例，冠脈搭橋術1例；其余均常規給予低分子肝素、氯吡格雷和/或阿司匹林、β-受體阻滯劑、他汀類、

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、螺內酯等至少兩類以上上述藥物以及調控血壓、血脂、血糖等綜合措施和活血、營養心肌、保護臟器功能等對癥治療。

2.2 轉歸

住院期間病情完全緩解17例（24.6%），基本緩解39例（56.5%），死亡13例（18.8%），其中一周內死亡7例（10.1%），死亡原因循環衰竭5例，猝死2例。

3 討 論

ACS是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上斑塊破損或碎裂，繼而血管痙攣，血小板黏附、聚集繼發血管完全或不完全堵塞的急性血栓性病變。隨著醫學的發展，人民的壽命增加造成人口老齡化，老年患者ACS發病率和死亡率均較高，可能與年齡相關的合并癥有關[1]。在本組患者中有合并癥者占89.6%，其中有半數患者存在二種以上合并癥，常見者依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺病及其他臟器疾病；年齡是影響ACS患者預后的一個重要因素，年齡相關的一些特殊因素例如生活質量、器官功能、自理能力、肌酐清除率、衰弱和認知障礙均會對治療結果造成影響[2]，老年患者反應遲鈍、癡呆影響及時準確采集病史，也可加重和復雜化病情。

本組患者溶栓治療13.0%，冠脈造影8.7%，植入支架3例，冠脈搭橋術1例；表明接受包括溶栓、經皮冠狀動脈內介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）等再灌注治療措施少。老年ACS患者病情兇險，但是治療措施常常達不到指南要求，這可能與顧慮老年患者受益減少以及年齡相關并發癥惡化有關[3]。本組患者均有并發癥，85%以上并發Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭和心律失常，還出現了胸腔積液、心包積液，甚至多臟器功能衰竭。心律失常發生率高，種類復雜，提示廣泛的心臟傳導系統硬化和功能異常。有研究表明，不能確定介入治療對老年患者是否真正受益，藥物副作用、個體差異、經濟條件、術后護理也是難題，可能會增加并發癥的風險[4]。另外，老年患者痛域降低、癥狀不典型、無人陪伴照顧造成就診時間晚，往往超過溶栓時機，也是一個原因。

藥物治療也存在不足的問題，在EURHOBOP研究中[5]ACS患者年齡>80歲比<60歲的患者服用阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、他汀類、ACEI/ARB等3藥或5藥治療的比例明顯減少。在本組患者中也出現這種情況，由于多種合并癥和并發癥，存在治療矛盾和用藥禁忌，用藥相對保守。

從轉歸看，本組ACS老年患者住院期間病情完全緩解24.6%，死亡18.8%，可見完全緩解病例少，死亡率高，這可能是上述原因綜合作用的結果。總之，在首診老年患者時，要常規檢查心電圖和心肌酶，以期避免漏、誤診ACS，醫師還要要評估個體差異、經濟狀況、合并癥、藥物副作用等復雜情況，選擇進一步的搶救治療措施。有效的監控血壓，調節血糖，控制心衰和感染有望很大程度上改善老年急性冠脈綜合征的預后。

參考文獻

[1] Veerasamy M， Edwards R， Ford G， et al. Acute Coronary Syndrome among Older Patients： A Review[J]. 2015， 23（1）：26-32.

[2] Alexander KP， Newby LK， Cannon CP，et al. Acute coronary care in the elderly， part I： Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes： a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology： in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology[J]. Circulation， 2007， 115（19）：2549-69.

[3] McQuillan BM， Thompson PL.Management of acute coronary syndrome in special subgroups： female， older， diabetic and Indigenous patients[J].Med J Aust， 2014， 201（10）：S91-6.

[4] Carro A（1）， Kaski JC. Myocardial infarction in the elderly[J]. Aging Dis， 2011， 2（2）：116-37.

[5] Pereira M， Araújo C， Dias P，et al. Age and sex inequalities in the prescription of evidence-based pharmacological therapy following an acute coronary syndrome in Portugal： the EURHOBOP study[J]. Eur J Prev Cardiol， 2014， 21（11）：1401-8.