RCA在病理標(biāo)本缺陷管理中的應(yīng)用

◆蔡 秋 柯雅娟 黃 怡 湯 婷

責(zé)任編輯:吳小紅

手術(shù)病理標(biāo)本管理是手術(shù)室護(hù)理管理的重要內(nèi)容。妥善保管和正確處理手術(shù)病理標(biāo)本，可為疾病診斷提供可靠的臨床依據(jù)。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)［1］是 一 種 回 溯 性 失 誤 分析工具，能科學(xué)地分析已發(fā)生的不良事件，找出根本原因并進(jìn)行糾正，避免類似事件再次發(fā)生［2］。海南省人民醫(yī)院手術(shù)室病理標(biāo)本離體后，由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生共同確認(rèn)標(biāo)本名稱、數(shù)量，交巡回護(hù)士裝袋并填寫(xiě)標(biāo)本信息，與助理護(hù)士核對(duì)后，由助理護(hù)士送往病理科。在此過(guò)程中，手術(shù)病理標(biāo)本管理缺陷較多。為此，2012年1月，科室引入 RCA，成立 RCA團(tuán)隊(duì)，及時(shí)分析病理標(biāo)本缺陷的根本原因，制訂針對(duì)性措施進(jìn)行整改，取得了良好效果。

1 RCA應(yīng)用

科室成立RCA團(tuán)隊(duì)，包括主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師5名、護(hù)師2名，護(hù)士長(zhǎng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。主要負(fù)責(zé)收集資料，將信息進(jìn)行匯總、分析，找出問(wèn)題的近端原因和根本原因，進(jìn)行反饋和整改等。

采用RCA法，對(duì)2011年9月～12月的病理標(biāo)本管理存在問(wèn)題進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同月份標(biāo)本總數(shù)、責(zé)任護(hù)士年資對(duì)缺陷率沒(méi)有明顯影響;對(duì)標(biāo)本送檢環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的缺陷(如標(biāo)本盛裝固定不當(dāng)、未完善病理單信息等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，標(biāo)本盛裝固定不當(dāng)導(dǎo)致缺陷占總?cè)毕莸?1.9%，為項(xiàng)目改進(jìn)的主要癥結(jié)。

針對(duì)癥結(jié)，召開(kāi)RCA會(huì)議，依據(jù)手術(shù)室管理規(guī)范，通過(guò)頭腦風(fēng)暴展開(kāi)討論，利用魚(yú)骨圖、樹(shù)圖、關(guān)聯(lián)圖等列出可能的影響因素，包括人員、儀器設(shè)備、制度、環(huán)境及操作方法等。最終確定末端原因有:人員培訓(xùn)少，容器材質(zhì)不佳，容器可選規(guī)格過(guò)少，人工配制步驟多，人工配置固定液濃度誤差大，無(wú)專人監(jiān)管，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)本固定方法，標(biāo)本無(wú)指定放置位置，標(biāo)本存放柜無(wú)明確標(biāo)識(shí)等，見(jiàn)圖 1［3］。

將所有末端原因羅列出來(lái)，逐一論證和排除，符合標(biāo)準(zhǔn)為非要因，不符合標(biāo)準(zhǔn)為要因。明確手術(shù)病理標(biāo)本缺陷的根本原因有:容器材質(zhì)不佳，人工配置固定液濃度誤差大，標(biāo)本無(wú)指定放置位置，標(biāo)本存放柜無(wú)明確標(biāo)識(shí)。

針對(duì)根本原因，制訂改進(jìn)計(jì)劃。措施包括:(1)使用封口咬合緊密、不易滲漏、底部可以直立且不易傾倒的專用病理標(biāo)本袋替換一次性紙杯、治療碗、塑料桶、食品袋等，設(shè)計(jì)標(biāo)本袋標(biāo)簽，規(guī)范患者信息書(shū)寫(xiě)。(2)購(gòu)置10%福爾馬林緩沖液，去除繁瑣的人工配置程序。(3)手術(shù)間配置專用標(biāo)本暫存箱，接臺(tái)手術(shù)時(shí)并置于工作臺(tái)下方，位置醒目，避免遺忘。(4)術(shù)后標(biāo)本集中存放于專用標(biāo)本柜并加鎖，每班交接簽名，柜內(nèi)各手術(shù)間標(biāo)本箱標(biāo)識(shí)相應(yīng)手術(shù)間號(hào)碼，并按手術(shù)間序號(hào)排列。(5)制訂持續(xù)教育計(jì)劃，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)講解及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等進(jìn)行全員培訓(xùn)，使員工自覺(jué)按規(guī)定執(zhí)行。(6)運(yùn)用 PDCA循環(huán)，對(duì)病理標(biāo)本管理制度、操作流程等進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。對(duì)行之有效的措施加以肯定，形成日常工作流程和標(biāo)準(zhǔn);出現(xiàn)的新問(wèn)題或尚未解決的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和記錄，在下一階段進(jìn)行分析與整改，實(shí)現(xiàn)手術(shù)病理標(biāo)本管理的持續(xù)改進(jìn)。

圖1 手術(shù)病理標(biāo)本盛裝固定不當(dāng)?shù)脑?/p>

2 效果

截取2011年9月～12月數(shù)據(jù)為對(duì)照組(實(shí)施前)，2012年4月～7月數(shù)據(jù)為實(shí)驗(yàn)組(實(shí)施后)。觀察指標(biāo)包括:(1)標(biāo)本盛裝容器無(wú)滲漏;(2)標(biāo)本固定液(福爾馬林)濃度為10%，平均誤差不超過(guò)1%;(3)標(biāo)本平均及時(shí)送檢率≥95%;(4)標(biāo)本依照手術(shù)間號(hào)碼定位存放，平均放置正確率≥95%。

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。配置流程耗時(shí)比較采用直方圖;人工配置固定液濃度誤差比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);接臺(tái)手術(shù)標(biāo)本無(wú)指定放置位置對(duì)標(biāo)本送檢時(shí)間是否造成影響采用假設(shè)檢驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施RCA前，手術(shù)室送檢標(biāo)本總數(shù)2813份，出現(xiàn)缺陷 63份，缺陷率為 2.24%，病理標(biāo)本管理耗時(shí) 45.00±5.00 min/d;實(shí)施 RCA后，手術(shù)室送檢標(biāo)本總數(shù)2897份，出現(xiàn)缺陷25份，缺陷率為0.86%，病理標(biāo)本管理耗時(shí) 10.00 ±2.00min/d。實(shí)施前與實(shí)施后比較，缺陷率及標(biāo)本管理耗時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.01)。

3 討論

RCA是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，主要分析發(fā)生了什么事件，造成了什么結(jié)果，什么時(shí)候發(fā)生，在哪里發(fā)生，為什么發(fā)生，怎樣才能杜絕此類事件再發(fā)生等。分析者著眼于護(hù)理質(zhì)量管理體系及過(guò)程層面，旨在找出流程和系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)及缺陷，完善管理和操作流程。使護(hù)士對(duì)存在問(wèn)題有更清楚和深入的認(rèn)識(shí)，并獲得解決問(wèn)題的科學(xué)思維和方法，指導(dǎo)護(hù)士正確做事，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，提高工作質(zhì)量。

RCA在手術(shù)室病理標(biāo)本缺陷管理中的應(yīng)用，可以提高管理水平，降低資源浪費(fèi)。標(biāo)本盛裝容器易滲漏、人工配置緩沖液工序繁瑣、濃度誤差大等問(wèn)題始終困擾著手術(shù)室管理者。使用專用標(biāo)本袋盛裝標(biāo)本，解決了容器滲漏和固定液揮發(fā)等問(wèn)題;購(gòu)進(jìn)10%福爾馬林緩沖液，節(jié)約了時(shí)間，避免了人工配液引起的濃度誤差及環(huán)境污染問(wèn)題;配備接臺(tái)手術(shù)專用標(biāo)本暫存箱，有效規(guī)避了標(biāo)本遺忘送檢和不及時(shí)送檢的潛在風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后標(biāo)本集中存放于加鎖的標(biāo)本柜內(nèi)，標(biāo)識(shí)清晰、有序，方便查找，有效縮短了標(biāo)本管理時(shí)間;對(duì)員工進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，不斷修正操作流程，使員工從形式化、行事化向習(xí)慣化轉(zhuǎn)變［3］，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化，從而避免標(biāo)本管理缺陷發(fā)生，提高了工作效率。

總之，工作缺陷防范是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，與人為、設(shè)備、可控和不可控的外在環(huán)境等因素密切相關(guān)［4］。實(shí)施RCA可以改變傳統(tǒng)僅解決單一事件、治標(biāo)不治本的管理缺點(diǎn)，幫助尋找作業(yè)流程及系統(tǒng)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而采取正確行動(dòng)［5］。手術(shù)室通過(guò)實(shí)施RCA，制訂了有效的管理制度和操作規(guī)程，確保了手術(shù)標(biāo)本的安全送檢，提高了手術(shù)標(biāo)本管理質(zhì)量。

［1］彭剛藝，陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范［M］.4版.廣州:廣東科技出版社，2011:108.

［2］盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實(shí)踐研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1):20－22.

［3］林榮瑞.品質(zhì)管理［M］.廈門:廈門大學(xué)出版社，2000:209－223.

［4］鄭小偉，王 泠.根本原因分析法在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(6):67－68.

［5］何雪松，曹建文，趙 鈞.醫(yī)療不良事件根本原因分析法及應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11(1):11－12.