PDCA應用于首臺手術準點管理的實踐

◆張義丹 孫 暉 武慶平 高興蓮 胡 豫

責任編輯:吳小紅

手術室是醫院運行尤其是手術科室高效運轉的重要節點，其運行質量與效率直接影響醫院床位周轉、平均住院日、患者住院費用等［1］。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院成立手術室高效運轉管理項目小組，引入PDCA循環，從首臺手術準點運行入手，著力提升手術室前端運行效率。

1 實踐

PDCA循環又稱戴明環，最早起源于20世紀20年代，是一種質量持續改進模型［2］。醫院成立項目優化小組，按照PDCA循環步驟，分析首臺手術(針對擇期手術)運行現狀，找出影響首臺手術準點運行的關鍵因素，針對存在問題采取措施并跟蹤反饋，以達到持續改進目的。

1.1 計劃階段

利用信息管理系統，收集2012年手術室首臺手術劃皮時間數據，通過計算得出首臺手術劃皮時間的平均值、中位值及方差。與此同時，項目組成員與相關人員進行面對面訪談，對象包括外科醫師6名、麻醉醫師6名、手術室護士6名、病房護士4名、供應室護士2名、物業人員2名、醫務處及護理部管理人員6名等;訪談內容為“影響首臺手術準點運行的主要因素及建議”。利用統計軟件進行匯總整理，得出影響首臺手術準點運行的主要因素，見圖1。

通過調研，結合實際情況，確定首臺手術準點時間為上午8:30，以劃皮為準。考慮到首臺手術運行中尚存在一些客觀因素，設定首臺手術準點劃皮率優化目標為70%。

1.2 實施階段

(1)制定環節責任確認制，明確首臺手術運行流程的時間節點。病房護士于手術當日7:00前完成術前準備;手術室工作人員于7:40前將患者接至手術間;手術醫師于7:40前到達手術間，會同麻醉醫師、手術室護士共同完成手術安全核查;麻醉醫師于8:10前完成麻醉操作;手術醫師于8:30前準時開始手術。

(2)手術室早上7:00～8:30免費供應早餐，方便醫務人員就餐。

(3)物業管理部門在外科樓原有2部手術專用電梯基礎上，于早上7:00～8:00增加2部臨時手術專用電梯。

圖1 首臺手術準點運行影響因素帕累托圖

(4)設置模塊化《首臺手術準點管理未準點情況備案表》，允許影響首臺手術客觀因素的存在，但要求相關環節責任人員及時備案。

1.3 檢查階段

項目小組利用信息管理系統數據，結合不定期現場抽查情況，對首臺手術運行時間進行監控。通過比對信息系統時間節點和《首臺手術未準點情況備案表》，確定環節責任，依據相關文件進行獎勵或處罰。每月對《首臺手術未準點情況備案表》反映信息進行匯總分析，反饋給相關科室和管理部門。

1.4 處理階段

監控分析發現，手術安全核查時間與首臺手術劃皮時間存在正相關關系。對此，項目小組改進《手術安全核查單》，要求在麻醉開始前、手術開始前、患者離開手術室前分別進行簽名確認;拍攝“手術安全核查標準化流程視頻”，強化手術安全核查的執行。

通過對《首臺手術未準點情況備案表》反饋信息進行分析發現，客觀因素中術前準備不完善、不規范更換和取消手術、麻醉評估不到位等因素仍占近40%，需要通過加強管理進一步改進。

依據對前期數據的監控，逐步建立符合醫院實際的首臺手術準點管理監控指標，主要有首臺手術準點劃皮率、手術安全核查規范率、首臺手術按時麻醉率、不規范更改或取消手術率等，并納入醫療質量管理體系，進行常態化月度考核。

2 討論

首臺手術準點管理的實施，縮短了接臺患者等待時間，提高了手術室的利用效率，提升了患者滿意度和醫療服務品質。醫務人員拖班現象有所緩解，手術室“前松后緊”的工作節奏得以改善。在不增加人力和資源的情況下，能夠開展更多數量的手術，適應了醫院床位擴展的現實需求。

臨床科室對手術室的需求逐漸增大，手術增長速度已超出手術室基礎設施、麻醉設備和護理工作等的承受能力［3］。由于手術室配置和運營成本較高，應用PDCA循環改善首臺手術運行效率有著較好的現實基礎，但在實施過程中需關注以下方面。

第一，團隊合作是實現項目優化管理的前提。首臺手術準點管理涉及臨床、醫管、護理、后勤、網絡等多部門，成立項目小組是做好項目優化的前提。在本項目持續改進過程中，院領導給予了大力支持，院長親自在院周會上宣教，醫療副院長定期組織相關部門進行問題分析。項目小組制定實施計劃和進度表，定期對照，查找問題，積極協調相關部門糾偏。

第二，信息化手段是提升項目管理效率的重要舉措。醫院在原有手術信息系統基礎上，增加數據抽取及整理加工模塊，使項目小組能夠及時獲取有效信息。及時對實施情況進行公示和反饋，發揮管理效能。

第三，專科手術量與手術間的配置比例直接影響首臺手術運行效率。提升手術室產能必須將前端的床位分配和后端的康復床位配置有機結合［4］。目前，工作量較大的手術組對項目改進有著較強的內在驅動力，管理依從性更好;反之則存在一定的懈怠現象。同時，手術組醫師配置對首臺手術運行也有一定影響，擁有完善的三級醫師架構的手術組在項目執行中有著更好的依從性。

第四，標準化是維護項目優化成果的關鍵。為避免項目優化活動出現“一陣風”現象，項目小組在后期階段重點優化了術前準備、后勤保障、不良信息上報等流程，科學提煉4項監控指標，改進監控數據獲取途徑，最終形成“首臺手術準點管理辦法”，并將首臺手術準點管理監控指標納入日常質控，保證了項目優化成效的可持續性。

第五，PDCA循環的精髓在于持續改進。項目實施初期，相關部門和個人有著較好的依從性，但隨著醫院業務量的日益增長，臨床一線醫務人員思想上容易產生懈怠［5］。比如，手術安全核查出現了形式化和敷衍現象。為此，醫院拍攝“手術安全核查標準化流程”視頻，改進《手術安全核查單》。又如，《首臺手術未準點情況備案表》可以反映首臺手術不準點的客觀因素，經過持續追蹤，發現部分客觀因素存在主觀問題。如，有相當比例首臺手術未準點執行源于患者個人原因，其中又有部分原因為費用問題。患者費用不足被安排手術源于手術組醫師未與護士做好溝通，導致無效工作。只有通過持續改進與優化，醫院質量管理水平才能持續提升，進而更好地確保醫療質量與安全。

［1］李蓉梅，孫 麟，程永忠，等.六西格瑪在第一臺手術開始時間管控中的應用［J］.華西醫學，2008，23(6):1287－1288.

［2］焦莎莎，李興洲，李少武.PDCA循環應用于臨床路徑管理的實踐［J］.中國衛生質量管理，2013，20(1):36－39.

［3］趙 亮，金昌曉，張麗萍，等.手術室利用效率和效益最大化的管理方法［J］.中國醫院管理，2008，28(10):43－45.

［4］白 雪，羅 利，李蓉梅，等.醫院管理中手術流程研究現狀及發展前景［J］.管理評論，2011，23(1):121－128.

［5］汪志明，邱智淵.PDCA循環在醫療核心制度落實中的應用［J］.中國衛生質量管理，2014，21(3):6－8.