疑難病例討論在耳鼻咽喉頭頸外科進修生教學中的應用

黃冬雁 王秋菊 李為民 王榮光 楊仕明

解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京100853

疑難病例討論在耳鼻咽喉頭頸外科進修生教學中的應用

黃冬雁 王秋菊 李為民 王榮光 楊仕明

解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京100853

目的了解進修醫生對定期疑難病例討論教學法的認可度和改進意見，為進一步在進修生教學中應用該方法提供參考。方法在解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科的進修生教學中采用疑難病例討論方法，對進修半年以上的35名醫生進行問卷調查。結果總體上，82.9%的被調查者完全認同，17.1%的被調查者基本認同這種教學法；91.4%的被調查者完全認同該種教學法能提高疑難疾病的診治水平及臨床思維和分析判斷能力；85.7%的被調查者完全認同樂于參加該教學活動，并能夠調動對本專業的學習興趣。存在的主要問題是：課堂氣氛不夠活躍、對難點知識理解不夠深入以及耗時多、時間精力不夠。結論疑難病例討論教學法能提高進修醫生疾病診斷治療水平，提高學習效果，值得在進修醫生臨床教學中保持和開展。

進修教育；疑難病例討論教學法；效果評估

耳鼻咽喉頭頸外科是臨床二級學科，具有獨立于其他學科的特點，主要包括：器官位于管腔之內、解剖部位隱蔽、解剖關系復雜、臨近重要神經血管，學科范圍內的疾病種類繁多，診斷治療專科性強?，F實情況中，耳鼻咽喉頭頸外科在基層醫院往往得不到足夠的重視，使得不同地區、不同醫院之間診療水平相差較大。同時，耳鼻咽喉頭頸外科的疾病發病率高，診治需求巨大，而從事該專業的醫生相對較少。因此，提高現有醫生的水平，提高全國各地?？漆t生的醫療服務均質化水平顯得尤為重要。除學術會議和專題培訓外，進修學習是一種重要的繼續醫學教育形式，在我國普遍采用，為我國醫師隊伍建設發揮了積極作用。解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科（以下簡稱“我科”）是國家重點學科，每年招收的進修醫生的數量保持在30～40名，是我國耳鼻咽喉頭頸外科專業人才的重要培養基地。為進一步加強進修生、研究生的臨床教學，以及提高全科各級醫生的臨床水平，從2009年開始，我科實行定期疑難病例討論制度。實施6年來，累計進行102次，討論病例240例，取得了很好的效果。為進一步總結和改進教學方法，筆者對目前在我科的進修醫生進行了問卷調查，以了解對該教學方法實施效果的評價，促進該種教學方法的應用。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇截至2015年2月已在我科進修半年以上，并參加過5次以上疑難病例討論的進修醫生35名進行問卷調查。

1.2 方法

1.2.1 教學方法我科疑難病例討論定期進行，每2周進行1次，由科室主任帶領，教學秘書組織，全科各級醫生包括進修生、研究生、規培生、護理人員參加。所討論的病例由各亞?？戚喠魈峁?，主要包括在院或近期出院的疑難復雜病例、重大搶救病例、應用新技術新業務的病例、提出新的診療思維的病例等。圍繞病例的診斷、治療、可借鑒的經驗、可吸取的教訓、相關文獻和背景知識等內容，由患者的經管、主管、主診醫生逐級匯報和分析，科室全體醫生進行討論。疑難病例討論核心是“以病例為中心”，緊緊圍繞臨床問題，討論診斷和治療要點。

1.2.2 調查方法為評估進修醫生對疑難病例討論教學模式的認可程度，筆者對在我科進修半年以上、參加多次病例討論的醫生進行了評估問卷調查。調查以問卷形式展開，調查問卷在參考相關研究基礎上［1］由研究者自行設計，包括“教學效果”、“學習積極性”、“存在的問題”、“需要改進之處”4個方面。其中，前3個方面共包括15個問題，每個問題后面設有5個選項，分別為“完全認同”、“基本認同”、“不清楚”、“基本不認同”、“完全不認同”，第4個方面“需要改進之處”為開放式問卷，由被調查者自由填寫。研究者解釋和說明研究目的和填寫方法后發放問卷，被調查者以不記名方式獨立填寫，當場收回。共發放35份問卷，35份收回，有效回收率為100%。

2 結果

關于疑難病例討論在進修醫生教學中的效果，全部進修醫生選擇了“完全認同”和“基本認同”，給予了肯定評價。對這種教學形式的總體認可，100%的被調查者認同（其中，完全認同為82.9%，基本認同為17.1%）；91.4%完全認同和8.6%基本認同能提高疑難疾病的診治水平及臨床思維和分析判斷能力；85.7%完全認同和14.3%基本認同能留下深刻印象以及有利于今后的工作。該教學方法對學習積極性的調動有正面作用，85.7%被調查者完全認同和14.3%基本認同樂于參加該教學活動，并能夠調動對本專業的學習興趣；80.0%完全認同和20.0%基本認同能夠調動查閱文獻的積極性；88.6%完全認同和11.4%基本認同能啟迪深入思考；85.7%完全認同和8.6%基本認同今后應增加教學次數。見表1。

對于存在的問題，最受關注的是氣氛不夠活躍，進修生的參與度不高，45.7%的被調查者基本認同這一點，反映出這是一個影響教學效果的主要問題；其次，有28.6%的人基本認同對難點知識難以深入理解；17.1%的人基本認同難以獲得系統性和完整性的知識；另外還有11.4%的人基本認同耗時多，時間精力不夠。對于開放式填寫的“需要改進”之處，有被調查者提出討論中有更多機會讓進修醫生發表看法，調動學習積極性，這與前面的調查一致。見表1。

3 討論

耳鼻咽喉頭頸外科學科范疇包括耳、鼻、咽、喉、頭頸幾個具有重要生理功能的器官和部位，涵蓋的疾病種類和病理類型復雜繁多，學習特點具有三難：解剖難理解、暴露難清晰、手術難掌握。近幾十年來，耳鼻咽喉學科頭頸外科迅速發展，學科范圍和深度不斷擴大和加深，新知識、新技術層出不窮。因此，優秀的耳鼻咽喉頭頸外科醫師不僅需要經過多年的培養和臨床實踐的磨練，還要不斷補充新知識，適應學科的發展。有學者認為，耳鼻喉科專業的醫師要積極地參與繼續醫學教育，并樹立終身學習的觀念。耳鼻喉科的教學也要適應學科的變化和發展［2］。醫生的終身教育受到世界各國的重視，國際醫學教育界廣泛接受了“持續醫學教育”（Continuing Medical Education，CME）概念，這個概念主要包括三個階段：一是醫學院校教育階段，指醫學生在醫學院校學習基本理論、基本知識和基本技能，屬于基礎性教育；二是畢業后醫學教育階段，指醫學生在掌握基本臨床實踐技能、理論的基礎上接受的正規的專業化培養，為獨立從事某一專業的工作打基礎的過程，可分為住院醫師培訓和研究生教育兩類；三是繼續醫學教育階段，指在完成上述階段后，為了自身進步需求及工作需要不斷積累自己領域的新技術和新知識的過程［3］。前兩個階段由醫學院和醫療主管部門組織完成，第三個階段依賴醫師的主動性和對發展的需求。進修學習屬于第三個階段，是有一定工作經驗，具有獨立從事某一?？乒ぷ髂芰Φ闹星嗄赆t生，在臨床水平更高的上級醫院經過數個月到一年的學習和實工作，達到提高專業技術水平、臨床實踐能力以及進行知識更新的目的。醫師經過進修后，回到原單位工作，在客觀上加速了新知識、新技術的普及和流動，通過其輻射帶動作用，促進一個地區或一個單位醫療水平的提高。隨著我國醫學教育的發展，進修醫生的年齡、學歷構成、進修目的等與過去相比發生了改變。調查表明，近年的進修醫生具有年紀較輕、基礎學歷較高、學習目的明確、對技能學習的需求高、學員個性突出等特點［4］。因此，對進修生教育及管理工作應隨之進行調整。

進修醫生的教學工作一直是我科教學工作的重要組成部分，科室非常重視，為提高教學效果，綜合采取多種培養措施，包括以下幾個方面：①解放軍總醫院建立了進修生導師制度，進修生導師由高年資主治醫生以上的本院醫師，經過選拔和考評通過方可擔任，每名進修醫生學習期間，有固定的導師。進修醫生導師制度解決了以往教學中帶教老師不固定、教與學的關系松散、進修生學習中的問題得不到解決的弊病。②除進修醫生導師外，科室教學秘書負責全科進修醫生在各亞?？频妮嗈D安排，每名進修醫生在各亞專科都有學習的時間。③進修醫生作為經管醫生參與一線臨床工作，不僅全程參與和切身體會醫院對于日常醫療活動的管理，而且在此過程中，潛移默化養成規范嚴謹的醫療習慣。④進修醫生作為助手參與手術。目前我科擁有3D電視顯微鏡、電視喉內鏡、電視鼻內鏡等現代設備，完全實現了耳、鼻、咽喉手術過程的可視化，清晰可見的手術過程結合術者的講解，提高了進修醫生對于手術的理解和手術技能。⑤每周全院安排一次通科理論知識培訓，對進修醫生有一定的學時要求，并且科室每周安排一次?？评碚撝v座，由副高以上職稱的醫師授課，這些授課較為系統地提高了進修生的理論知識。⑥科室每年舉辦十余種繼續醫學教育學習班和承辦學術會議，正在學習的進修醫生均可免費參加，可以較為全面的了解本專業新進展。⑦每一屆進修醫生畢業前，優先參加顳骨解剖學習班。我科主辦顳骨解剖學習班已經二十余年，有成熟的教學經驗。顳骨解剖培訓教學為耳科手術打下扎實的基礎，對耳外科和顱底神經外科的發展推動作用已經得到業內同道的共識［5］?？傊ㄟ^以上的綜合措施，我科進修醫生教學水平保持全國領先，每年為國家培養大批?？迫瞬牛芏噌t生在后續發展中成為當地的學科帶頭人。

盡管有上述措施，我科對于進修醫生的教學仍在不斷探索和加強。有文獻報道，學習內容是進修學員關注的主要方面［6］。對380名進修醫生的調查表明，學習內容以專業知識和技能為主，調查中多數醫師建議要多組織學習專業理論、操作技能、病例討論、應用知識等方面的內容［7］。調查表明，學習內容的實用性和對今后工作的指導性很受進修醫生的關注。一直以來，我科的進修醫生教學包括了上述內容。從2009年開始，又增加了病例討論這項教學內容。這項教學是基于以問題為中心（problem based learning，PLB）的教學思想。PBL教學法是是國際醫學界廣泛推崇的教學方法，其特點是以臨床病例為基礎，有針對性地學習；以學生為中心，培養學生學習知識和解決問題的能力［8］。該教學方法在我國醫學教育各個學科中受到廣泛重視和采用，如麻醉科通過病例分析教學，提高了學生的學習興趣和參與意識，鞏固了所學知識并提高分析問題及解決問題的能力，教師的主導地位和學生的主體地位得到發揮。學生把理論與實際聯系起來，使所學的知識有一個質的飛躍，避免了理論與實際脫離，為以后的學習及工作打下良好的基礎［9］。消化科也通過PBL教學方法提高了教學效果［10］。具體在在耳鼻喉科的教學上，許多醫學院校的本科生教學以及臨床實習教學，即醫學教育的第一階段，都采用了這種教學思想，在實踐中證明這種方法行之有效［11-13］。

我科承擔了大量疑難危重病例的診治工作，這些種類豐富的疑難病例是臨床教學的寶貴教材和重要內容。我科定期將疑難病例收集起來，集合全科的經驗和智慧進行分析，使得進修醫生在短期內接觸的疾病種類甚至超過自己本單位工作數年的積累。討論中，首先由經管醫生按照主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查的順序匯報病例，其他醫生邊聽邊思考判斷。病例匯報后圍繞診斷、治療要點、注意事項提出問題，主管醫生詳解影像資料，主診醫生提出治療方案，由大家進行補充和討論。討論之中進行文獻回顧和背景知識介紹。通過這一流程，使包括進修醫生在內的全科各級醫生，在對具體病例的分析中對疾病有直接的認識，留下深刻記憶，從而較為全面地認識、了解這種疾病。有研究表明，學習興趣的提高有賴于教學方法的改進［13］，從本文調查結果來看，多數進修醫生都對這種疑難病例討論形式表示認同，這種以病例為中心，輻射相關影像、病理等綜合知識的學習方法能夠提高注意力和學習興趣。除此之外，疑難病例討論對于防范醫療風險也具有現實意義。在當前醫療環境惡劣的大背景下，基層醫院由于經驗不足，在面對棘手的急危重癥時，面臨著比大醫院更多的醫療風險，通過在疑難疾病討論中積累的經驗，使進修醫生在今后的工作中，能夠正確有效地處理這些病例。毫無疑問，了解更多醫學知識、擴大知識范圍也是防范醫療風險的重要方法［14-18］。

本調查也反映出疑難病例討論的存在一些問題，最主要的是課堂活躍度不夠，進修生參與度不高。進修醫生因為學生的身份，或者擔心自己發言不準確，而不敢或羞于發言。這一方面與我國謙虛內斂的社會文化心理有一定的關系，另一方面也說明課堂還沒有形成一個自由開放的氛圍。在今后的實踐中，要淡化醫生的級別，鼓勵青年醫生和進修醫生勇于發言，使他們獲得更多參與感，提高學習的積極性和主動性。調查中還反映出一些問題，如對于一些較為罕見和疑難的病例，由于相關知識儲備不足，在短時間的討論中不能全部理解和掌握。被調查者中，28.6%的人基本認同對難點知識難以理解，17.1%的人基本認同難以獲得系統知識。這提示該問題需要重視和改進，今后安排病例討論時，提前1～2 d由科室教學秘書向報告病例的亞?？剖占瘜⒁懻摰膬热荩⒏嬷w參與者，使參與者在討論前有時間查閱書籍和文獻，增加知識儲備，不僅能更好地理解病例，還可以提出更多建議，使討論可以有的放矢，避免泛泛而談。此外，由于臨床工作繁忙，疑難病例討論都在晚上業余時間進行，加以人員較多，空間較小，易出現疲勞，降低注意力。在今后的討論中要提高效率，精簡過程，言簡意賅，縮短時間，而事先的告知和準備也有利于提高效率。

綜上所述，疑難病例討論教學法，以病例為切入點，以提高臨床實踐經驗為目的，對于進修醫生和各級醫生擴大視野、提高臨床水平有積極的作用，是一種值得提倡和堅持的好方法。

［1］趙亞剛，路孝琴，杜鵑，等.全科醫學概論中實施LBL+ TBLA教學法效果評估［J］.中國醫藥導報，2014，11（26）：114-117.

［2］Ryan MW，Quinn FB Jr.Advancing otolaryngology education in the newmillennium［J］.Otolaryngol Clin North Am，2007，40（6）：1191-1194.

［3］劉秉勛.繼續醫學教育的概念與模式［J］.繼續醫學教育，1995，8（1）：1-4.

［4］葉燕青，劉志蘇，李藝，等.綜合性教學醫院進修生情況調查及針對性教學［J］.醫學理論與實踐，2014，27（12）：1678-1680.

［5］孫家強，孫敬武.顳骨解剖在耳外科醫師培養中的作用與思考［J］.安徽醫學，2014，35（2）：236-237.

［6］朱佩錦，唐海英，劉麗娜，等.進修醫師教學體會［J］.大連醫科大學學報，2003，25（3）：239-240.

［7］曲藝，高輝，趙曉東，等.河北省臨床醫師進修學習現狀與影響因素分析［J］.中華醫學教育雜志，2014，34（1）：144-148.

［8］Bland.Teaching statistics tomedical students using problem-based learning：the Australian experience［J］.BMC Med Educ，2004，4：31.

［9］楊壟，黃昌祺.病例分析教學法在臨床麻醉教學中的應用［J］.西北醫學教育，2014，22（2）：401-402.

［10］王允野，王菲，張丹.消化科臨床教學體會［J］.吉林醫藥學院學報，2014，35（2）：154-155.

［11］李中華.PBL教學法結合CBL教學法在耳鼻喉科教學中的應用研究［J］.現代預防醫學，2011，38（20）：4174-4175.

［12］凌澤毅，龍曉莉.TBL模式結合臨床典型病例討論在耳鼻喉科教學中的應用［J］.科技創新導報，2014，（22）：112.

［13］劉波.案例教學法在耳鼻喉科臨床教學改革中的應用［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，7（12）：191-192.

［14］王小舟.耳鼻喉科學教學改革的探索［J］.大家健康，2013，7（5）：189-190.

［15］李永賀，陳浩，萬良財.提高耳鼻咽喉科學習興趣的思路與策略［J］.南方醫學教育，2010，（4）：35-36.

［16］劉偉，馬冬梅，王磊磊，等.PBL教學法和LBL教學法在脊柱外科急診臨床實習教學中的效果對比分析［J］.中國醫藥科學，2014，4（19）：136-137，178.

［17］余力生.如何做一名耳鼻咽喉科醫師［J］.中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2014，29（1）：10-11.

［18］余梅.PBL+CBS宣教模式在提升2型糖尿病患者治療依從性的效果研究［J］.中國醫藥科學，2014，4（13）：140-142.

App lication of difficult cases discuss in the clinical teaching of ENT ad鄄vanced doctors

HUANG Dongyan WANG Qiuju LIWeimin WANG Rongguang YANG Shiming
Department of ENT&HN Surgery,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China

Objective To verify the recognition of advanced doctorsabout the teachingmethod of difficult clinical cases and improvement suggestions,in order to put forward some improvement advices.M ethods A questionnaire survey was conducted among 35 advanced doctors who were studied more than half a year in Department of ENT&HN Surgery, General Hospital of PLA and used difficult cases discuss in the clinical teaching.Resu lts Overall,82.9%of respondents completely agreed with,17.1%basically agreed with the teachingmethod;91.4%of respondents completely agree that the teachingmethod could improve the level of diagnosis and treatment of difficult diseases and improve clinical thinking and analytical ability;85.7%of respondents completely agreed willing to participate in the teaching activities, and itwas able to improve learning interest of professional knowledge.Themain problems included the inactive teaching atmosphere,not enough in-depth understanding of a partial difficult knowledge,and the time and energy-consuming.Conclusion The teaching method of difficult cases discussion can improve the level of advanced doctors on diagnosis and treatment of diseases and improve the learning effect.It is a good clinical teachingmethod for advanced doctors,which isworth keeping and spreading.

Further education;Discussions on difficult clinical cases;Effect assessing

R642

A[文獻標識碼]1673-7210（2015）06（c）-0166-04

2015-03-17本文編輯：程銘）