頭孢菌素皮內過敏試驗操作流程的改進

李玉肖 陳艷等

[摘要] 目的 探討改進后頭孢菌素皮內過敏試驗（以下簡稱“皮試”）操作流程的應用效果。 方法 選擇2011年2月～2012年9月在湖北省荊州市中心醫院輸液室（以下簡稱“我科”）行頭孢菌素皮試的8756例的患者作為對照組，以姜安麗主編的2006年版的本科護理學教材《新編護理學基礎》的頭孢菌素皮試操作流程做皮試；選擇2012年10月～2014年5月在我科行頭孢菌素皮試的患者9000例作為觀察組，采用改進后頭孢菌素皮試操作流程做皮試；改進后流程以護理教材作對照，從皮試液配制、皮試操作時皮膚清潔問題、皮試進針方向與角度、皮試注射液量、皮試相關健康教育、皮試結果判斷時間六個方面進行改進，對科內護士進行培訓并有效實施。觀察兩組頭孢菌素皮試陽性率、疼痛率及皮試一次操作成功率。 結果 對照組皮試陽性率為9.9%（865/8756），疼痛率為19.6%（1720/8756），皮試一次操作成功率為97.4%（8531/8756）；觀察組皮試陽性率為5.0%（446/9000），疼痛率為10.6%（953/9000），皮試一次操作成功率為99.4%（8942/9000）；兩組比較差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。護士能快速準確完成皮試液配制，提高了皮試判斷準確度及工作效率，防范了雙硫侖樣反應的發生。 結論 改進后的頭孢菌素皮試操作流程與臨床護理工作緊密結合，實用性更強；體現了以患者為中心的人性化護理理念，患者滿意度提升；提高了皮試判斷準確率，減輕了患者痛苦與負擔；防范與減少了醫療安全隱患及糾紛發生，提升了護理工作質量。

[關鍵詞] 頭孢菌素；皮內過敏試驗；操作流程；改進

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0138-04

皮內注射術是臨床常用的一項護理操作技術，具體的操作方法與流程護理學基礎上有記錄。頭孢菌素是臨床廣泛應用的一種抗生素，使用前必須做皮內過敏試驗（以下簡稱“皮試”），護理學基礎上記錄皮試液的配制方法、注意事項等均非常簡單，隨著護理事業不斷發展，頭孢菌素皮試在臨床上執行次數遠遠大于青霉素過敏試驗，在執行過程中，現有護理教材中的流程不能滿足臨床需求，需進行更新與改進，以更好服務于臨床，確保為患者安全、快速、正確的注射。由此，筆者通過查閱護理文獻，總結臨床經驗，對頭孢菌素皮試操作流程進行全面、系統改進，于2012年10月～2014年5月應用改進后的頭孢菌素皮試操作流程為患者進行頭孢菌素皮試9000例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2012年9月在湖北省荊州市中心醫院輸液室（以下簡稱“我科”）行頭孢菌素皮試的8756例患者作為對照組，其中男4091例，女4665例，年齡3～82歲，平均45.2歲。對照組應用姜安麗[1]主編的2006年版的本科護理學類專業的《新編護理學基礎》中的頭孢菌素皮試操作流程為患者做皮試。選擇2012年10月～2014年5月在我科進行頭孢菌素皮內注射的患者9000例作為觀察組，男4177例，女4823例，年齡3～84歲，平均46.8歲。觀察組應用改進后的頭孢菌素皮試操作流程為患者做皮試。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 頭孢菌素皮試操作流程改進前后比較分析與循證依據

選擇《新編護理學基礎》教材為藍本，對頭孢菌素（先鋒霉素）皮試操作流程比較分析；用循證方法查找護理文獻中與皮內注射相關知識，結合湖北省荊州市中心醫院工作實際及身邊典型案例，與教材對比，將頭孢菌素皮試操作流程從以下幾個方面進行改進。

1.2.1 皮試液配制 改進前方法及存在不足：教材中敘述取頭孢菌素皮試液方法如表1所示，配制成0.5 mg/mL的皮試液。理論上感覺配制皮試液方法很簡單、適用，實際工作中卻不易落實。存在不足：①目前臨床使用的頭孢菌素的單支劑量有0.5～4 g不等，常用劑型多為1 g；頭孢菌素為密封瓶包裝，密封瓶的大小不一致，但是絕大多數密封瓶均不能容納10 mL生理鹽水，一般容量在5～8 mL；按照教材中方法配制，0.5 g頭孢菌素密封瓶加生理鹽水10 mL容不下，1 g頭孢菌素密封瓶加生理鹽水20 mL更容不下。②用10 mL注射器抽吸0.1 mL藥液，準確度低，誤差大。③實用性不強：因此上述方法在實踐中可行度低，我科不采用上述方法配制頭孢菌素皮試液。

改進后方法及優點：參考青霉素皮試液配制方法進行，如表2所示，將頭孢菌素配制成0.5 mg/mL皮試液。配制方法優點如下。①實用性強：與青霉素皮試液配制方法類似，除第一、二步略有不同，三、四步相同；便于記憶，切合臨床實際并得到廣泛使用。②密封瓶內生理鹽水稀釋量的多少，按實際單支劑量的頭孢菌素成倍數增加，如1.5 g的用6 mL，2 g的用8 mL等，不存在瓶內容量不足情況。③用1 mL注射器配制，劑量準確，誤差小。

1.2.2 皮試操作時皮膚清潔問題 皮試進針方向與角度、皮試注射液量、皮試相關健康教育、皮試結果判斷時間改進前方法及存在不足：皮試時以70%乙醇消毒皮膚，對于酒精過敏的患者易出現假陽性。

改進循證依據：劉曉云等[2]報道，對2336例皮試者不消毒直接進行皮內試驗，無一例出現皮膚感染現象。吳水梅等[3]報道，用生理鹽水替代75%乙醇作皮試清潔劑準確可靠，方法簡便，且皮試假陽性率降低。

改進后方法：我科改為皮試時先評估皮試部位是否清潔，清潔可直接做皮試；不清潔者用生理鹽水擦拭皮膚2次，清潔皮膚后做皮試。

1.2.3 皮試進針方向與角度 改進前方法及存在不足：皮試時針尖刺入皮膚角度為5°，穿刺角度太小；進針時針頭與前臂縱軸方向一致進針，由于前臂表皮細胞呈橫向排列，進針時易形成皺褶，而導致進針深淺度不易把握；以上兩個方面因素致穿刺時疼痛感明顯，易因受試者抗拒造成注射失敗。

改進循證依據：楊磊等[4]報道，做皮內注射時，針頭與前臂縱軸方向近90°，與皮膚呈5°刺入皮內，移左手拇指固定針栓，右手推入皮試藥液；上述方法由于進針方各向與前臂皮紋方向一致，減少進針阻力，受試者的疼痛感減輕。付能榮等[5]報道采用針尖斜面與皮膚呈10°～40°進針，能提高皮內注射成功率，減輕注射時疼痛。趙文慧等[6]報道針尖斜面與皮膚呈45°進針，能提高皮內注射成功率，減輕注射時疼痛。筆者認為，由于不同年齡患者皮膚厚薄程度不一，應采取不同的進針角度做皮試。

改進后方法：做皮內注射時，針頭與前臂縱軸方向近90°；7歲以下兒童配合度差，70歲以上老人皮膚角質層薄而透明，適用于護理教材上的5°進針；8～70歲的患者，根據評估患者皮膚的厚薄程度采取10°～45°進針，針尖斜面進至1/3～1/2時平行進針，直到針尖斜面全部進入再注入藥液。

1.2.4 皮試注射液量 改進前方法及存在不足：做皮試時，一次注入0.1 mL藥液太多，皮丘大，判斷結果時易出現假陽性。

改進循證依據：李修霞等[7]報道，做皮試時，注入皮試液量為0.02～0.05 mL所得皮丘直徑大小適宜；周意丹[8]報道，注入皮試液量以0.05 mL為宜，最多不超過0.075 mL為好，否則皮丘過大將影響結果判斷。

改進后方法：結合我科實踐，改進后流程規定皮試注入液量為0.05～0.075 mL。

1.2.5 皮試結果判斷時間 改進前方法及存在不足：皮試結果判斷時間為20 min。對于介于陰性與陽性之前的皮試結果，為規避風險，大多數護士會判斷為陽性。

改進循證依據：劉朝輝等[9]報道，在20 min時對可疑陽性患者的皮丘、紅暈進行標記，延長10 min（即30 min時）再次判斷，結果為20 min觀察結果的陽性率明顯高于30 min時觀察結果的陽性率。

改進后方法：皮試觀察時間改為20～30 min。將皮試觀察時間常規定為20 min，若皮試介于陰性與陽性之間不易判斷時，延長10 min觀察。

1.2.6 皮試相關健康教育 改進前方法及存在不足：缺乏防范雙硫侖樣反應的相關內容。做頭孢菌素皮試前無飲酒史及酒精密切接觸史的詢問；頭孢菌素皮試判斷陰性后即操作結束，無應用頭孢菌素后與酒精內密切接觸可能會引發雙硫侖樣反應的健康教育；以上兩個方面不足易致雙硫侖樣反應的發生。

改進循證依據：李玉肖等[10]報道，大量飲酒后2 d內禁止使用頭孢哌酮，防止發生雙硫侖樣反應。查閱護理文獻與臨床觀察，頭孢菌素類藥物用藥期間及用藥后1～2周與酒精作用均可引發雙硫侖樣反應。

改進后方法：我科注射患者為門診患者，皮試做完后不一定立即輸入頭孢菌素類藥物，有的只是做皮試后取藥帶回當地注射。因此，我科規定，做皮試前，必須詢問患者2 d內是否有大量飲酒史或酒精密切接觸史，若有，便不能做皮試，需改用其他不引發雙硫侖樣反應藥物。為了防止雙硫侖樣反應發生，皮試判斷陰性后，即進行雙硫侖樣反應健康教育，按崔小玲[11]報道方法，告知患者應用頭孢菌素類藥物期間及停藥1～2周內避免飲酒、食用含酒精類飲料和食物（如酒心巧克力、蛋黃派、米酒等）及與酒精類密切接觸，并在注射單上將上述內容作簡要提示。

1.3 培訓對象、內容及實施方法

選擇在輸液室工作的16名臨床護士為培訓對象，均為女性，平均年齡（39.1±6.6）歲；工作年限6～29年，學歷：本科11名，大專5名；職稱：副主任護師3名，主管護師11名，護師2名。將改進前后頭孢菌素皮試操作流程、改進流程的循證依據、典型案例等內容做成幻燈片，由護士長在科內進行培訓，告之護士改進原因，為什么改進，改進后的優點等等，進行深入淺出的講解，讓每一名護士均深刻認識到改進后的流程對醫護人員和患者帶來的良好作用與影響。如雙硫侖樣反應就以某醫院因未進行雙硫侖樣反應健康教育，患者發生了雙硫侖樣反應引發糾紛的案例說明其重要性。在理論培訓之后，護士長對全科護士進行操作示范，指導練習。應用開始1個月內應用晨間提問時間，對上述理論知識內容進行學習鞏固，確保人人掌握。護士長每周進行隨機抽查（現場查看與詢問患者感受）和操作指導，并在月質量講評上進行執行與檢查情況講評，督導護士按標準規范有序執行。

1.4 效果評定方法

制訂頭孢菌素皮試情況登記表，由科室統一培訓的當班護士登記患者姓名、性別、年齡、皮試結果、疼痛感覺、皮試一次操作成功率。皮試結果按《新編護理學基礎》標準進行，皮試結果判斷陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。皮試結果判斷陽性：局部皮丘隆起，出現紅暈硬塊，直徑大于1 cm，或出現偽足，有癢感；嚴重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至出現過敏性休克。皮試疼痛判斷標準：以患者主訴和表情為標準，以痛苦表情或訴疼痛強烈、疼痛較強評定為皮試疼痛。

1.5 統計學方法

采用PEMS 3.1中文統計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施改進后頭孢菌素皮試操作流程，取得如下效果：①配制皮試液方法簡單實用，護士人人掌握，能快速規范完成；②做皮試前僅需評估皮試部位清潔，減少了皮膚消毒環節及酒精過敏的假陽性反應，節約了操作時間與操作成本，提高了工作效率；③針對不同人群采取改進不同進針角度、進針方法，皮試液量的減少減輕了皮試疼痛感與一次操作成功率；④皮試觀察時間適當延長，減少了假陰性與假陽性的發生，提高了皮試結果判定準確度；⑤皮試前酒精密切接觸史的詢問、皮試后的雙硫侖樣反應防范的健康教育，防范了雙硫侖樣反應的發生。兩組患者頭孢菌素皮試陽性率、疼痛率及皮試一次操作成功率比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 與臨床護理工作緊密結合，實用性更強

由于護理教材編寫工程較大，因此更新周期一般10年左右；與之相比，醫學與護理雜志每月均有出版，醫學護理的許多新觀念均能快速傳達給醫護人員；隨著護理專業不斷發展，護理人員們需不斷學習，將護理新觀念應用到實際工作中，才能滿足患者不斷增長的護理需求。我科改進后的頭孢菌素皮試操作流程充分吸收了護理雜志、護理學術講座、身邊護理經典案例中的新觀點，將流程改進更貼近于臨床工作，實用性更強，因此得到科內護士的廣泛認同，積極參與，認真有效的執行。

3.2 體現以患者為中心的人性化護理理念，患者滿意度提升

皮試是一個臨床常見的護理操作，皮試因進針角度淺，注射時患者常感覺疼痛，改進后的流程，在減輕患者疼痛方面收效好，部分患者做皮試后訴說做皮試一點都不痛，還沒感覺疼皮試就做完了，護士的操作得到了患者的肯定與贊揚。上述做法更關注了減輕患者軀體的不適，體現了對患者的人性關懷，患者滿意度提升。

3.3 提高皮試判斷準確率，減輕患者痛苦與負擔

改進后流程因增加了皮試觀察時間，減少了假陰性發生，減少了遲發性變態反應；減少了假陽性發生，提高了皮試判斷準確率；做皮試時取消酒精消毒皮膚，減少了因酒精過敏或刺激引發的假陽性；皮試液量的減少，避免了因皮丘過大而誤判皮試陽性的概率；上述多項改進有效提升了我科的皮試判斷準確率，減少了患者皮試假陽性又重做其他皮試的發生率，減少了患者重復皮試的痛苦與費用，縮短了就診時間，減少了因皮試判斷結果而引發的患者不滿意情況及醫療糾紛隱患。

3.4 防范與減少醫療安全隱患及糾紛發生，提升護理工作質量

應用頭孢菌素類藥物引發雙硫侖樣反應的原因：注射頭孢菌素類藥物前2 d、用藥期間、用藥后1～2周內大量飲酒或與酒精密切接觸，致酒精不能正常代謝而引發雙硫侖樣反應，典型表現：頭暈、胸悶、呼吸困難、出汗、血壓下降等甚至休克，嚴重者可致患者心跳、呼吸停止致死[12]。護士在為患者應用頭孢類藥物的過程中，做頭孢菌素皮試前不詢問48 h內飲酒史，有可能出現皮試陰性后注射引發雙硫侖樣反應導致患者死亡；皮試判斷陰性后護士不告知患者1周內忌酒及與酒精密切接觸，患者因不知曉可能會與酒精類接觸，引發雙硫侖樣反應致嚴重不良后果。改進后頭孢菌素皮試流程注重注射全程健康教育，預防與減少了雙硫侖樣反應發生，對患者杜絕了不必要傷害，杜絕了醫療安全隱患，減少了醫療糾紛發生，切實提高了護理工作質量。

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（收稿日期：2015-01-22 本文編輯：李亞聰）