社保經辦機構醫保基金支付結算風險及對策研究

彭雪雪

[摘 要]通過對江門市社保經辦機構醫保基金支付結算的相關政策進行分析，結合筆者的工作經驗，梳理出醫保基金支付結算過程中存在的相關風險，提出成立專職機構，加強內控建設；完善監管制度，加大稽核力度；利用信息技術，強化基金監管；暢通渠道，接受社會監督等防控措施，以期對江門市及其他地區醫保基金支付結算風險防控提供參考。

[關鍵詞]醫保基金 ； 支付結算 ； 風險防控；江門市

[中圖分類號]F8426 [文獻標識碼]A [文章編號]

2095-3283（2015）07-0157-02

一、江門市醫保基金支付結算政策概要

從2000年開始，江門市開始實施醫療保險制度，包括基本醫療保險制度和城鄉醫療保險制度，社保經辦機構專門負責醫療保險基金的支付結算工作。

為規范支付結算工作，江門市制定了醫療保險定點醫療機構醫療費用結算辦法。該辦法規定，參保人就醫后扣除醫保報銷金額直接在醫院實時結算，其后社保經辦機構與定點醫療機構結算醫療保險費用；參保人因各種原因未能在醫院實時結算的，可持相關醫療單據到社保經辦機構報銷醫療費用。

醫療保險定點醫療機構醫療費用結算分為普通門診醫療費用結算、特定病種門診醫療費用結算和住院醫療費用結算。

（一）普通門診醫療費用結算

普通門診醫療費用結算采用被選定為普通門診醫療費用統籌定點醫療機構（以下簡稱門診定點機構）的參保人登記人數和門診費用包干標準，實行年度定額包干方式結算。社保經辦機構每月負責按本月實際包干人數和月度定額包干標準撥付基金給定點醫療機構，年度終了后，對年度內普通門診醫療費用中自費費用比例小于門診總費用25%的及普通門診基金使用率達到85%（含85%）以上的定點醫療機構，醫保基金按年度總包干金額給予支付；否則，年度結算時醫保基金在年度總包干金額內按實際發生的基金應支付的門診醫療費用支付。

（二）特定病種門診醫療費用結算

特定病種門診醫療費用結算按實際發生費用與定點醫療機構實行結算。

（三）住院醫療費用結算

1住院醫療費用年初預算定額標準，是以定點醫療機構上兩年參保人實際發生的出院人次平均住院費用確定，結合各定點醫療機構上兩年實際情況、基金收支情況、醫療收費標準的調整等相關因素，每兩年為一次調整期，由定點醫療機構所屬地的社會保險經辦機構重新核定。

2年度末，定點醫療機構提出年度決算申請，社保經辦機構根據本年度醫療保險費用發生情況進行決算。年度決算時，年度住院醫療費用總額超過年初預算定額標準總額的，按年初預算定額標準總額結算，超出部分，在10%的范圍以內，由社會保險經辦機構根據以下情況給予補償；超出部分10%以上的，不予補償。（1）剔除不合理的醫療費用；

（2）參考上年度同類病人的年度平均醫療費用水平及本年度客觀因素（如收治重癥醫保病人、病癥變化）等有關情況；

（3）參考物價指數、新技術等醫療成本的變動情況；

（4）醫療收費標準調整情況；

（5）醫保統籌基金當年收支情況；

（6）對定點醫療機構的考評情況。

二、醫療保險基金結算存在的風險

（一）外部風險

1參保人欺詐、違規行為

主要有冒名就醫、偽造醫療文書等。冒名就醫是指非參保患者持其他參保人醫保卡或者城鄉醫保參保人持職工醫保參保人醫保卡在定點醫療機構就醫，享受醫療保險待遇；偽造醫療文書是指參保人偽造病歷、發票、診療證明書等醫療文書，向社保經辦機構辦理報銷手續，騙取醫療保險基金。而醫療單據真假難辨，社保經辦機構因人力、物力及技術手段的限制，很難發現虛假的醫療單據，容易造成基金損失。

2定點醫療機構欺詐、違規行為

主要有虛假住院、分解住院、過度檢查或治療等違規行為。虛假住院是指定點醫療機構為增加住院人次虛構參保人住院資料，騙取醫保基金；分解住院是指定點醫療機構為增加住院人次多次為同一參保人辦理入院和出院手續；過度檢查或治療是指定點醫療機構為追求利益最大化為參保人提供多余的醫療服務。

3參保人與定點醫療機構合謀的欺詐違規行為

主要有掛床住院、倒賣藥品、提供虛假證明等。掛床住院是指參保人已辦理住院手續但不在醫院接受治療，或參保患者住院期間中途回家或夜間不住在醫院的行為。倒賣藥品是指參保人持醫保卡在醫院與醫生合謀專門開取醫療保險能報銷的藥品，然后低價轉手給其他人獲取利潤。提供虛假證明是指定點醫療機構為參保人提供內容不真實的證明材料，用以享受社會保險待遇，騙取醫保基金。

（二）內部風險

1系統數據風險

江門市社保經辦機構與定點醫療機構醫療參保人就診結算信息數據是經過信息系統記錄和傳輸的，信息系統記錄數據是否準確無誤，傳輸的數據是否安全可靠，是否會被人隨意篡改，歷史數據是否完整備份等，這都有可能產生風險，影響基金安全。

2經辦風險

社保經辦機構在經辦醫療保險費用結算過程中存在的風險主要包括將自費藥品納入醫保報銷范圍、不同等級醫院報銷比例對應錯誤、零星報銷總額計算錯誤、住院費用年度定額標準計算錯誤、年度決算金額計算錯誤、醫療保險結算系統應支付數與財務實際支付數不一致、財政補貼不到位擠占其他險種基金、醫保費用增長過快造成基金收支不平衡等。另外，社保經辦人員利用經辦管理漏洞套取醫療保險基金，也容易造成基金損失。

三、防范醫療保險費用結算風險的對策建議

（一）成立專門機構，加強內控建設

第一，成立專職稽核監督機構，配備財務、法律、醫療等專業稽核人員，積極參加社保業務培訓，不斷提高稽核業務水平，保證稽核工作的有效開展。endprint

第二，加強經辦機構內部控制建設，健全組織機構，明確崗位責任；強化業務運行控制，嚴格執行業務三級審核制度；規范經辦業務流程，保證業務信息流與財務支付數據一致；強化社保信息系統建設，最大限度的實現內部控制自動化；加強內部監督與管理，不斷提高經辦服務質量，爭取在系統內建立一個運作規范、管理科學、監控有效、考評嚴格、糾錯有力的內部控制體系。

（二）完善監管制度，加大稽核力度

首先，完善診療服務行為管理制度，統一疾病、藥品、診療代碼，有效規范醫保醫療服務管理范圍和標準。加強醫保服務協議管理，將醫療機構及其醫生對參保患者的身份查驗、實施診療、用藥，以及處方、醫保票據和醫療文書檔案的管理納入服務協議中，并定期考核，督促醫療機構不斷提高醫保服務水平。

其次，建立定期檢查通報機制，聯合人社、衛生等部門加大對定點醫療機構的診療行為及結算信息實施定期檢查，對高風險項目及環節要每月一查，重點關注。同時，及時通報檢查結果，對表現優秀的要表彰獎勵，對違規行為進行處罰并全市通報批評，要求限期整改，情節特別嚴重的訴諸法律。

（三）利用信息技術，強化基金監管

信息網絡技術是及時掌握醫保結算信息，解決醫保監管難題的重要手段。一是加強社保信息系統建設，根據醫保基金結算相關政策，準確設置基金結算程序，實現系統自動結算工作，最大限度減少人為操作，做好事前預防工作。二是建立醫保電子審核系統，重點篩查定點醫療機構過度檢查、治療和用藥等違規行為，及時退回給定點醫療機構重新處理，實現醫保監管的事中控制。三是系統定期統計醫保數據，強化對門診、入（住）院、檢查、治療、用藥、結算等信息的對比分析，完成醫保的事后監督，對異常數據跟蹤整改，減少基金損失。同時，加強對醫師的管理，將有違規行為的醫師列為重點監控對象，加大處罰力度，促使其不斷提高醫保服務質量。

（四）暢通渠道，接受社會監督

醫保基金是全體參保人的共同財產，理應接受社會監督。為拓寬監管渠道，提高監管效率，社保經辦機構可邀請參保單位、個人、工會代表、人大代表、政協委員、學術專家以及行業專家組成社保基金監管委員會，通過聽取報告、檢查資料、聘請專業機構進行專項審計等方式對基金進行監督。同時，開設網上舉報、電話舉報及現場舉報平臺， 建立舉報獎狀制度，明確獎勵標準，鼓勵公眾對醫保欺詐違規行為進行監督，真正做到讓群眾參與管理、參與監督，切實維護廣大參保人的合法權益。

[參考文獻]

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[3]李建梅，彭佳平醫保基金風險防范的新視角[J]中國醫療保險，2009（11）

[4]張嫻靜醫保基金風險及對策研究[J]中國衛生資源，2011（7）

（責任編輯：馬 琳）endprint