如何進(jìn)行疼痛評(píng)估

李紅 徐玉善昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

如何進(jìn)行疼痛評(píng)估

李紅 徐玉善
昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.011

李 紅 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)全國常委，白求恩基金會(huì)糖尿病專家委員會(huì)全國常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全國委員，云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)主任委員，云南省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員，云南省內(nèi)分泌代謝病繼續(xù)教育基地主任，云南省內(nèi)分泌疾病診療質(zhì)控中心常務(wù)副主任；《中華糖尿病雜志》、《糖尿病天地》雜志編委，《人民日報(bào)-健康時(shí)報(bào)》顧問。

疼痛是一種主觀感受，受疾病的病理生理，患者的心理、文化修養(yǎng)、生活環(huán)境等諸多因素的影響。

疼痛的特點(diǎn)

18世紀(jì)笛卡爾的精神物理學(xué)概念逐漸發(fā)展起來，最初認(rèn)為疼痛是一種信號(hào)。1965年發(fā)表的閘門控制學(xué)說，對疼痛提出了一種全新的觀點(diǎn)：疼痛受患者的心理和社會(huì)因素的影響。感知的疼痛的質(zhì)和量，還取決于人類以往的經(jīng)驗(yàn)和記憶、對疼痛的原因和后果的認(rèn)識(shí)、甚至所受的教育在疼痛的感知和反應(yīng)中亦起重要的作用。

疼痛的程度評(píng)估

1.疼痛的定性診斷

對于疼痛的定性診斷主要依賴患者對疼痛的描述。可以采用脹疼、酸痛、絞痛、刀絞痛、刀割痛、墜痛、跳痛、鈍痛、放射痛、燒灼痛、銳痛等特殊詞匯描述。

2.疼痛的定量診斷

相比疼痛的性質(zhì)的描述，將疼痛強(qiáng)度加以量化，更易于進(jìn)行動(dòng)態(tài)的比較和評(píng)估疼痛程度，常用方法如下：

（1）疼痛強(qiáng)度簡易描述量表（Verbal rating scale， VRS）

將疼痛測量尺與口述描繪評(píng)分法相結(jié)合構(gòu)成，特點(diǎn)是將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過疼痛測量尺圖形表達(dá)，使描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯的梯度更容易使患者理解和使用。在使用該方法時(shí)，要正確對待患者的情緒化因素并進(jìn)行評(píng)價(jià)［1］。

（2）視覺模擬量表（Visual analogue scale， VAS）

VAS法是一種兩點(diǎn)量表，操作與評(píng)分的方便簡捷，最低限度的參與性，給患者提供了恰當(dāng)明確的說明。該方法用于八歲以上，能夠正確表達(dá)自己感受和身體狀況的患著［2］，但在老年人、兒童、精神錯(cuò)亂和服用鎮(zhèn)靜劑的患者，以及晚期癌痛患者情緒不佳時(shí)，一般難以完成。

①VAS方法：VAS方法是在白紙上畫一條10cm的粗直線，一端為無疼痛，另一端為難以忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)自己感受到的疼痛程度，在直線上的某一點(diǎn)上表達(dá)出來，然后使用直尺測量從起點(diǎn)到患者確定點(diǎn)的直線距離，用測量到的數(shù)字表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。另外也可以使用疼痛測量尺，正面是無刻度的10cm長的滑道，上面有一個(gè)可以滑動(dòng)的標(biāo)定物，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度滑動(dòng)標(biāo)定物至相應(yīng)的位置，疼痛測量尺的背面標(biāo)有具體的刻度，根據(jù)標(biāo)定物的位置可以直接讀出疼痛程度指數(shù)。要求患者視覺和運(yùn)動(dòng)功能是正常的。

②改良VAS方法：有些醫(yī)生為了便于臨床使用，修改了VAS方法，將線段延長到20～50cm，常使用百分比的形式。也有些學(xué)者將線段劃為豎立的形式，如同體溫計(jì)一樣，便于患者的理解，這在兒童使用的較多。

③VAP方法：VAS方法可以用于評(píng)價(jià)疼痛緩解的情況，在線的一端標(biāo)上“疼痛無緩解”，另一端標(biāo)上“疼痛完全緩解”。疼痛的緩解評(píng)分是初次疼痛評(píng)分減去治療后的評(píng)分，此方法稱為疼痛緩解的視覺模擬評(píng)分法（VAP）。

（3）0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（Numerical rating scale， NRS）

NRS方法是一種數(shù)字直觀的表達(dá)方法，其優(yōu)點(diǎn)是較VAS方法更為直觀，患者被要求用數(shù)字（0-10）表達(dá)出感受疼痛的強(qiáng)度，由于患者易于理解和表達(dá)，明顯減輕了醫(yī)務(wù)人員的的負(fù)擔(dān)，是一種簡單有效和最為常用的評(píng)價(jià)方法［3］。不足之處是患者容易受到數(shù)字和描述字的干擾，降低了其靈敏性和準(zhǔn)確性。

（4）疼痛簡明記錄表（brief pain inventory， BPI）

這是威斯康星大學(xué)神經(jīng)科疼痛研究小組為研究目的而研制的。患者對疼痛的強(qiáng)度和干擾活動(dòng)均要記分，記分參數(shù)的等級(jí)為0-10。

（5）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉

對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難。可通過畫有不同面部表情的圖畫評(píng)分法來評(píng)估：無痛、有點(diǎn)痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。

疼痛的相關(guān)檢查

多數(shù)研究表明疼痛的診斷應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析［4，5］。

1.病史采集

正確深入地了解病史是對疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要部分之一，可以提供很多重要的臨床資料［4，5，6］。需詳細(xì)了解疼痛的部位、性質(zhì)、分布范圍、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作的方式。應(yīng)詢問患者疼痛的部位，是否向他處放射；疼痛性質(zhì)的描述，根據(jù)患者的描述在提供給患者規(guī)范的描述詞匯和常用術(shù)語；疼痛的強(qiáng)度如何（注意患者疼痛強(qiáng)度個(gè)體差異非常大）；疼痛的時(shí)間特點(diǎn)、是否有規(guī)律；誘發(fā)疼痛的因素；減輕或加重疼痛的因素伴隨癥狀及伴發(fā)病［7］。

2.體格檢查

對身體的檢查主要是通過體檢驗(yàn)證從病史中得到的可疑癥狀，提出初步的診斷。

（1）生命體征及體位：患者的意識(shí)、表情、生命體征檢查、體位、姿勢、步態(tài)。

（2）顱神經(jīng)檢查：人類共有12對顱神經(jīng)，對患有頭痛和頸部疼痛的患者，應(yīng)進(jìn)行顱神經(jīng)檢查。其中重點(diǎn)檢查三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)等。

（3）周圍神經(jīng)檢查：要結(jié)合運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查，主要注意脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺功能，淺反射和病理反射情況，注意肌力和肌張力情況。

（4）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：許多疼痛性疾病與脊椎、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等病變有關(guān)，所以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查十分重要。

3.輔助檢查

（1）X線檢查：X線攝影能顯示2mm以上有早期病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其對大多數(shù)骨關(guān)節(jié)疾患，據(jù)平片可作出定性、定量或定位性診斷。

（2）CT檢查：CT具有高密度分辨高的特點(diǎn)，適應(yīng)于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸腰椎管的占位病變的診斷［8-9］。CT對腰椎間盤突出癥的診斷是一特異性

和敏感性較高的檢查。

（3）磁共振：在神經(jīng)、血管、脊髓病變方面的診斷具有一定優(yōu)勢。

（4）超聲診斷

（5）全身骨掃描：利用放射性核素在骨礦中的聚集而產(chǎn)生的放射線成像。

（6）肌電圖診斷：可描記神經(jīng)肌肉單位活動(dòng)的生物電，在臨床上主要用于周圍神經(jīng)損傷、神經(jīng)根壓迫性疾病、肌肉萎縮的檢查和治療。

（7）誘發(fā)電位診斷：軀體感覺誘發(fā)電位；視覺誘發(fā)電位；腦干聽覺誘發(fā)電位。

1 Kliger M，Stahl S，Haddad M，et al. Measuring the Intensity of Chronic Pain: Are the Visual Analogue Scale and the Verbal Rating Scale Interchangeable？ Pain Pract，2014，Apr 16［Epub ahead of print］

2 Chien C， Bagraith KS， Khan A， et al. Comparative responsiveness of verbal and numerical rating scales to measure pain intensity in patients with chronic pain. J Pain，2013，14（12）:1653-1662.

3Ferreira-ValenteMA，Pais-RibeiroJL，JensenMP，etal. Validity of four pain intensity rating scales. Pain，2011，152（10）:2399-2404.

4 Gans SL，Pols MA，Stoker J，et al. Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg，2015，32（1）:23-31.

5 Toorenvliet BR， Bakker RF， Flu HC， et al. Standard outpatientre-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain. World J Surg，2010，34（4）:480-486.

6 Laurell H， Hansson LE， Gunnarsson U， et al. Diagnostic pitfalls and accuracy of diagnosis in acute abdominal pain. Scand J Gastroentero，2006，41（10）:1126-1131.

7 Lambert M. ICSI releases guideline on chronic pain assessment and management. Am Fam Physician，2010，82（4）:434-439.

8 Lameris W， van Randen A， van Es HW，et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ，2009，338:b2431.

9 Udayasankar UK， Li J， et al. Acute abdominal pain: value of non-contrast enhanced ultra-low-dose multi-detector row CT as a substitute for abdominal radiographs. Emerg Radiol，2009，16:61-70.

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