老年2型糖尿病患者口服降糖藥失效轉胰島素類似物方案的探討

病例提供：王中京（同濟醫科大學附屬武漢市中心醫院內分泌科）

老年2型糖尿病患者口服降糖藥失效轉胰島素類似物方案的探討

病例提供：王中京（同濟醫科大學附屬武漢市中心醫院內分泌科）

患者男性，63歲。

主訴

反復口干、多飲、多尿8年，視物模糊3月。

現病史

患者于8年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，遂到我院就診，查隨機血糖13.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”；在給予生活方式干預的同時，加用了達美康80mg Bid，血糖控制不理想，波動于10～15mmol/L；此后加用了二甲雙胍0.5 Tid，近3年病情時好時壞，夜尿明顯增多，糖化血紅蛋白波動于8%～9%，加用阿卡波糖片50mg Tid，并同時將達美康增至120mg Qd，血糖有下降趨勢，餐前血糖波動于7～8mmol/L，餐后2小時血糖波動于10mmol/L左右，糖化血紅蛋白控制在7%～8%。患者近3月出現視物模糊，血糖波動較大，來院就診。

既往史

高血壓病病史4年，目前口服氨氯地平片，血壓控制在140～150/80～90mmHg；有冠心病病史，長期服用阿司匹林片及辛伐他汀片，目前病情穩定。

體格檢查

體溫36.4℃，脈搏80次/分，血壓145/90mmhg，身高172cm，體重75kg，BMI 25.31kg/m2，腰圍92cm；心、肺、腹部及四肢檢查未見明顯異常體征，雙下肢無水腫，神經系統查體未見異常，雙足背搏動減弱，10g尼龍絲實驗陽性。

輔助檢查

入院時空腹血糖8.0mmol/L，早餐后2小時血糖12.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，空腹C肽1.6ng/ ml，甘油三酯2.13mmol/L，總膽固醇5.8mmol/ L，低密度酯蛋白膽固醇3.1mmol/L，尿蛋白定量0.85g/24h，血肌酐正常。心電圖檢查提示：V1-V3 ST段壓低0.5mv。眼底檢查示：黃斑水腫，中度NPDR。

入院診斷

1.2型糖尿病 糖尿病視網膜病變3期

2.高血壓病3級（極高危）

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能Ⅰ級

病例特點

· 老年男性，糖尿病病程較長，經生活方式干預和多種口服降糖藥聯合治療，血糖仍不達標。

· 已經出現糖尿病慢性并發癥，且合并有高血壓病、冠心病等其他疾病。

診療經過

首先，入院后對患者進行了糖尿病宣教，加強了生活方式的干預，停用了達美康及阿卡波糖片，繼續使用二甲雙胍，啟用胰島素泵治療，從基礎用量8單位，3餐追加量8單位開始調整，5天后血糖穩定，后調整為門冬胰島素50，其調整方案具體情況見表1。患者出院時空腹血糖和餐后血糖達標，囑2周后復診，未出現低血糖，4周后到眼科行激光手術，術后效果良好，患者對降糖方案滿意，愿意長期使用胰島素治療。

治療心得

目前2型糖尿病的治療和控制情況令人擔憂。在全球范圍內，66.9%的2型糖尿病患者單純接受口服降糖藥物治療，而僅有33.7%的2型糖尿病患者HbA1c≤7%。在中國，絕大多數2型糖尿病患者以口服降糖藥治療為主，其中磺脲類藥物應用最廣泛，用藥5年以上的2型糖尿病患者中，半數發生磺脲類藥物繼發失效，其主要原因：（1）胰島β細胞分泌胰島素功能的進一步衰竭；（2）外周組織胰島素抵抗進一步加重；（3）磺脲類藥物失敏感。也就是說，2型糖尿病的自然進程是磺脲類藥物繼發失效的主要因素，如果繼續使用足量的磺脲類藥物反而加重了β細胞疲勞，使其分泌機能衰竭。

表1　血糖監測結果及胰島素治療方案調整

研究表明，早期使用胰島素可以保護和延長β細胞的功能，逆轉糖尿病的進展，成為2型糖尿病血糖控制的合理策略。2010版的《中國2型糖尿病防治指南》指出2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，或經過較大劑量多種口服藥聯合治療后糖化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7%，就可考慮啟動胰島素治療。胰島素的治療方案應該模擬生理胰島素分泌模式，包括基礎胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。預混胰島素是由人胰島素和中效胰島素以不同比例預先混和的胰島素，例如，門冬胰島素50是將50%速效胰島素類似物和50%精蛋白結晶的胰島素類似物預混而成，其中的速效胰島素通過改變人胰島素氨基酸鏈，減少了注射時胰島素分子在皮下的聚集，能快速吸收達到峰值，更符合生理性餐時胰島素分泌特點。在臨床中選用門冬胰島素50有以下3點優勢：（1）門冬胰島素50可以兼顧空腹和餐后血糖控制，尤其以三餐后血糖升高的患者，其優勢更明顯，且低血糖風險低；（2）門冬胰島素50注射方式靈活，可以餐前即刻或進餐開始后15分鐘內注射，更適合記憶力減退的老年患者；（3）門冬胰島素50中的速效胰島素占50%，其代解速度快，作用回落快，與中效部分疊加少，可靈活采用每日一針、二針或三針方案，覆蓋各餐的血糖，使血糖平穩達標、能夠滿足大多數患者的需求。此外，相比于人胰島素50R，門冬胰島素50的夜間低血糖風險可下降73%，其靈活的注射方式則保證了患者治療的依從性，因此更適宜于老年糖尿病患者應用。

因此，對于2型糖尿病患者在出現口服降糖藥失效時，應盡早啟用預混胰島素治療控制血糖水平，減輕葡萄糖毒性作用，延緩糖尿病慢性并發癥的發生與發展，尤其對于老年糖尿病患者，在兼顧降糖效力的同時更要強調用藥的安全性和個體化，更需要重視多重心血管危險因素的綜合管理和調控。作為新一代的預混胰島素類似物，門冬胰島素50具有起效快，靈活、便捷，依從性好等臨床優勢；患者長期使用，更能達到提高生活質量和靶器官保護的目的，使其獲得更大的益處。