曲馬多聯合羅哌卡因用于分娩鎮痛的臨床分析

王鵬程++++++李林

[摘要] 目的 探討曲馬多聯合羅哌卡因連續硬膜外麻醉用于無痛分娩的效果及對產程的影響。方法 回顧該院2011年6—7月收治的750例曲馬多聯合羅哌卡因連續硬膜外麻醉行無痛分娩的病例材料，對照組隨機選取同一時期未行無痛分娩的產婦50例，比較組中產婦的剖宮產率、疼痛程度及產程差異無統計學意義。結果 無痛分娩組剖宮產率6%低于對照組28%； 疼痛方面，分娩過程中分娩鎮痛組疼痛評分（2.5±0.4）分明顯輕于對照組（7.5±0.7）分， 但縫合會陰切口時2組差異無統計學意義；對產程影響方面， 活躍期分娩鎮痛組時間（146±20） min短于對照組（247±25） min， 而第二產程分娩鎮痛組時間（80±16）min長于對照組（53±18）min。 結論 曲馬多聯合羅哌卡因行連續硬膜外麻醉無痛分娩效果更加安全。

[關鍵詞] 曲馬多；羅哌卡因；連續硬膜外麻醉；無痛分娩

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0012-02

Clinical Analysis of Tramadol Combined with Ropivacaine for Labor Analgesia

WANG Pengcheng LI Lin

Department of Anesthesiology， Zhumadian Central Hospital， Zhumadian， Henan Province， 463000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia on painless labor and the duration of labor. Methods The data of 50 cases underwent painless labor with tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia in 2011 from June to July were reviewed. And 50 cases did not undergo painless labor during the same period were selected as the control group. The rate of cesarean section， level of pain and duration of labor were compared between the two groups. Results The rate of cesarean section of the painless labor group was 6%， lower than 28% of the control group； the pain score during labor in the labor analgesia group was （2.5±0.4） points， much lower than （7.5±0.7） points of the control group， but the difference in pain score between the two groups was not significant when suturing the perineal incision. The duration of active stage of the labor analgesia group was （146±20）min， shorter than （247±25）min of the control group， while the duration of the second stage of labor of the labor analgesia group was （80±16）min， longer than （53±18）min of the control group. Conclusion Tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia is safe and effective for painless labor.

[Key words] Tramadol； Ropivacaine； Continuous epidural anesthesia； Painless labor

分娩鎮痛起源于國外，至今有100余年的歷史，目前它在國外已經應用很普遍了，美國分娩鎮痛率>85%，英國>90%[1] 。我國很多醫院也開展孕產婦的分娩鎮痛，但如何更加有效的分娩鎮痛從而減輕孕產婦痛苦， 對該研究提出了更高的要求。該院選取2011年6—7月患者開展曲馬多聯合羅哌卡因行連續硬膜外麻醉分娩鎮痛，取得明顯效果，同時積累了一些經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取100例女性患者，年齡18～30歲，無剖宮產適應癥，無硬膜外麻醉禁忌癥，足月初產。隨機選取50例未行曲馬多聯合鹽酸羅哌卡因連續硬膜外分娩鎮痛的產婦作為對照組，另50例行前者方法作為觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮痛方法 配藥方法將鹽酸羅哌卡因（耐樂品H20020249）100 mg與曲馬多（H20041053）200 mg以生理鹽水稀釋至100 mL。產婦宮口開到2～3 cm 時， 產婦取左側臥位于L2～L3間隙穿刺至硬膜外腔， 后在硬膜外腔向頭側置管4～5 cm。首次負荷量推入混合液12 mL，后將硬膜外導管與PCA 泵相銜接，以10 mL/h的藥量給藥。為保證產婦的安全，在由產婦自控追加藥物時必須以1次/10 min的要求自控追加藥物。PCA 泵在宮口開全時關閉。對照組的患者不進行此過程。

1.2.2 疼痛等級評分 根據視覺模擬標尺法（ VAS）評分由患者評判并給出相應分數，0～10分依次表示無痛到最痛。

1.3 統計方法

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析和處理，各計量數據用均數±標準差（x±s）表示，各組數據比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組陰道分娩與剖宮產率對比

χ2檢驗，P<0.01， 兩組間剖宮產率差異有統計學意義，見表1。

表1 陰道分娩與與剖宮產率對比[n（%）]

2.2 鎮痛效果的對比

分娩時無痛分娩組疼痛較輕，P <0.05，差異有統計學意義； 但在縫合傷口時兩組孕產婦均有中等程度疼痛，故差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組分娩鎮痛效果對比（x±s）

2.3 產程比較

無痛分娩組第二產程較長，且活躍期較短， 與對照組比較P <0.05，差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組產程影響分析比較（x±s）

3 討論

眾所周知，疼痛作為第五生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標。如何降低產婦在分娩過程中的疼痛發生率，同時減少不同藥物的不良反應，一直是臨床醫生特別是麻醉醫生所關注的焦點。有效的分娩鎮痛的優點有[2]：降低疼痛引起的相關并發癥，例如血壓升高、心率增快引起的心腦血管意外，患者不僅可以早期下床活動，減少深靜脈血栓的形成，還能促進胃腸的蠕動；同時減輕由疼痛帶來的不良情緒反應，有利于提高患者睡眠質量；提高了產婦生活質量，還加快了患者產后恢復。

曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮痛藥，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，主要用作鎮痛藥，可緩解普通到嚴重的疼痛。作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統[3]。有研究表明，曲馬多對去甲腎上腺素和血清張力素系統的作用以及減輕痛感的作用，可以減輕抑郁癥和焦慮癥[4]。鹽酸羅哌卡因是一種麻醉和止痛作用持續時間較長的新型酰胺類局部麻醉藥物[5]。其次，鹽酸羅哌卡因在藥理學方面還具有臟毒性低微，感覺阻滯與運動阻滯分離明顯[6]，使外周血管收縮，不影響子宮收縮和主動性腹肌運動的作用，并且對子宮胎盤的血流影響不明顯[7]。兩者聯合應用具有協同作用， 可以在麻醉用量減少的情況下取得更可靠的鎮痛效果。而且還可以有效減輕產婦分娩中的疼痛，降低剖宮產率，還可以提高產婦生活質量。無痛分娩組中的產婦在分娩鎮痛過程中無明顯疼痛， 與對照組比較差異有統計學意義。與此同時該組資料也顯示無痛分娩組剖宮產率降低為6%，低于對照組的28%。對此進行分析得出以下結論： 臨床中分娩過程中的疼痛使許多孕婦產生過分恐懼，并無法忍受，使其不得不選擇剖宮產手術，無痛分娩可有效消除產婦的緊張恐懼情緒。再次無痛分娩解除分娩疼痛的功能使孕婦從精神和身體兩方面更加堅定了陰道自然分娩的決心；分娩疼痛使產婦在分娩過程中大聲呼叫消耗了更多體力，無法得到充分休息，最終導致產力不足[8]。無痛分娩緩解孕婦緊張情緒有助于大腦皮層對皮層下中樞進行調控，促進子宮收縮協調，放松盆底肌肉， 幫助胎頭下降和宮口擴張， 此時疼痛程度得到緩解， 產婦體力恢復， 能夠有效的在第二產程活躍期用力， 加快分娩過程[9]。但在切口縫合的時候， 兩組患者均會感覺中等程度疼痛，分娩鎮痛組疼痛評分（4.8±0.5）分，而對照組疼痛評分（4.7±0.4）分， 差異無統計學意義。分析其可能原因：分娩鎮痛組產婦分娩過程中無明顯疼痛， 隨著宮口開全PCA泵關閉，進行切口縫合時輕微的疼痛即難以忍受；而對照組在進行分娩時痛苦程度較大， 所以對縫合切口時產生的痛苦感覺相對較小。

許多學者報道無痛分娩對產程有一定影響[10]。該組資料亦顯示曲馬多聯合羅哌卡因連續硬膜外麻醉行無痛分娩對產程有影響， 主要表現在活躍期較短而第二產程較長。行連續硬膜外麻醉進行無痛分娩， 有利于松弛宮頸， 因而宮口擴張較快， 需較短時間即可開全， 造成活躍期較短[11]；另一方面，無痛分娩時常對宮縮有一定影響，雖可通過加用縮宮素來改善，但調整宮縮常需一些時間，故相對于宮口開大較快，胎頭下降相對較慢， 因而進入第二產程， 胎頭往往偏高，同時產婦疼痛不明顯，對宮縮不如平時敏感， 配合屏氣用力不如平時有效。這些因素可能是造成第二產程較長的原因[12]。筆者在產程中密切注意子宮收縮情況，可根據產婦的疼痛情況在宮縮變弱時短時適當關閉PCA泵，若有必要在進行靜滴縮宮素對其調整。在第二產程開始時關閉PCA泵，指導產婦屏氣用力，此時患者注意力在屏氣用力方面， 一般對宮縮痛不敏感， 關閉PCA泵可增強宮縮， 且易造成疼痛，但產婦能耐受。這些措拖有利減少對產婦第二產程的影響。

綜上所述，曲馬多聯合羅哌卡因用于分娩鎮痛 ， 效果確切， 不僅可以降低剖宮產率，還縮短第一產程活躍期，但同時存在延長第二產程問題。

[參考文獻]

[1] 郭劍影，易翠蘭，崔彩萍.分娩鎮痛的臨床應用進展及現狀分析[J].臨床護理雜志，2014（1）：50-52.

[2] 肖茂馨，王桂香，王瑞.椎管內阻滯用于分娩鎮痛的研究進展[J].中國醫藥導報，2014，11（1）：29-31.

[3] 寧榮，張艷紅，張虎則，等. 氟哌利多復合地塞米松對曲馬多鎮痛致惡心嘔吐的防治作用[J]. 職業與健康，2010，26（12）：1420-1421.

[4] 韓奔宏，王琛，謝紅. 酒石酸布托啡諾和鹽酸曲馬多治療產婦腰硬聯合麻醉后寒戰效果的比較[J]. 南通大學學報：醫學版，2011，31（1）：62-63.

[5] 王娟，王昌合，曲珣.硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2014（9）：1226-1228.

[6] Le GH，Boy D，Branger B，et al.Comoarison of fentanyl and sufentanal in combination with buprivacaine for patient comtrilled epiclural.analgesia during labar[J].J Clin Anesth，2001（13）：98.

[7] 王平，陳本禎. 不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于產婦分娩鎮痛的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2011，27（2）：176-177.

[8] 鄭秀云. 剖宮產的社會因素分析與對策[J].中國生育健康雜志，2007， 18 （3） ： 155-156.

[9] 謝幸. 婦產科學[M].北京：人民衛生出版社， 2013：301.

[10] 吳亮群. 羅哌卡因聯合舒芬太尼行可控硬膜外分娩鎮痛后對分娩的影響分析[J]. 當代醫學，2013，19（16）：50-51.

[11] Sia AT，Chong TL.Epidural 0.2% ropivacaine for Labour analgesia：parturient-controlled or contiunous infusions？[J].Anaesth Intensive lare，1999，27（2）：154-158.

[12] 張海萍，陳本禎. 羅哌卡因與舒芬太尼不同配伍用于產婦硬膜外分娩鎮痛的臨床研究[J]. 四川醫學，2011，32（7）：982-984.

（收稿日期：2014-09-16）