肝膽管結石病的彩超診斷價值及鑒別診斷分析

侯飛

[摘要] 目的 探究肝膽管結石病的彩超診斷價值及鑒別診斷分析。方法 對2012年2月—2014年2月期間該院收治的52例肝膽管結石患者行彩超診斷的臨床資料進行回顧性分析。結果 52例患者肝膽管結石大小為0.3～3.2 cm，以位于肝左葉居多，占67.3%（35/52），與肝右葉分布率及左右肝內膽管結石分布率比較，結石分布差異有統計學意義，χ2分別為18.73和39.43，P<0.05。其聲像圖表現為沿左右肝內膽管走行呈簇狀分布，可見多發泥沙樣結石呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規則分布的高、強回聲，后方大多伴明顯聲影，近端肝內膽管擴張至0.5～2.1 cm，與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”。病灶部位血流顯像中可見，門靜脈及肝動脈血流顯像均清晰者46例（占88.5%）。結論 彩超檢查是肝膽管結石病重要的診斷手段，在超聲下多角度、多切面掃查，并利用門靜脈血流動力學信息，可準確判斷及鑒別。

[關鍵詞] 肝膽管結石病；彩超；診斷；鑒別診斷

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0185-03

肝膽管結石是臨床常見膽系結石之一，基層醫院常采用超聲進行診斷，但該癥與肝內鈣化灶、膽管積氣等疾病的臨床表現及聲像學特征相似，致使臨床診斷分歧較大，增加診斷難度，不利于制定合理的治療方案[1]。為此該研究將對2012年2月—2014年2月期間該院收治的52例肝膽管結石患者行彩超診斷的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步總結其超聲特征，并對其他疾病加以鑒別，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的52例肝膽管結石病患者，均經手術結構及內窺鏡逆行膽管造影確診，其中男32例，女20例；年齡23～62歲，平均（41.5±2.4）歲；臨床表現均有不同程度膽絞痛，患側肝區及下胸部持續性脹痛，且放射至背肩部，并發黃疸7例，發熱8例。體格檢查有明顯的肝區壓痛、叩擊痛，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛；實驗室檢查：直接膽紅素水平均不同程度升高，血白細胞計數增高15例，血清轉氨酶增高14例。

1.2 方法

所有患者均經采用飛利浦HD11超聲診斷儀進行診斷，探頭頻率設置為2.0～5.0 MHz，具體操作方法如下：檢查前叮囑患者禁食禁水保持空腹6～12 h，檢查時協助患者先取仰臥位，探頭橫置于劍突下，行常規肝膽掃查，可從不同方位、不同角度對肝區進行多切面滑行掃查，著重觀察沿肝內膽管內徑走向行橫切、縱切、斜切，同時，觀察記錄管壁回聲及肝內膽管腔內回聲的情況，及病灶部位彩色血流圖像。同時，叮囑患者適時更換體位，以充分顯示膽囊及肝外膽管和胰腺長軸切面，典型圖像凍結并存圖。

1.3 統計方法

采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用率（%）表示，并采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 肝膽管結石病情況

該組病例均經手術證實或經膽管造影術及胰膽管造影術確診。經彩超檢查，肝膽管結石大小為0.3～3.2 cm。位于肝左葉35例（67.3 %），其中左外葉28例，左內葉7例；位于肝右葉13例（25.0%），其中右后葉8例，右前葉4例，前后葉均有1例；位于左右肝內膽管結石4例（7.7%）。肝左葉分布率明顯高于肝右葉分布率及左右肝內膽管結石分布率，結石分布差異具有統計學意義，χ2分別為18.73和39.43，P均<0.05。

2.2 聲像及血流顯像特征

52例患者經彩超診斷，其典型聲像圖表現為肝內沿左右肝內膽管走行，且依附于膽管呈簇狀或柱狀分布特點，可見多發泥沙樣結石呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規則的高、強回聲，透聲差，后方大多伴明顯聲影；近端肝內膽管因結石阻塞，致使其擴張至0.5～2.1 cm，與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”，可見膽管壁高回聲及帶狀低回聲、無回聲帶或暈環，肝外膽管可見輕度擴張。

有35例肝內合并膽汁淤積或炎癥感染者，在肝區強回聲周圍有寬窄不等的液性暗區，受累肝葉、段的肝組織回聲粗糙，肝臟腫大，肝實質粗大不均，其中有4例左肝體積萎縮；有7例結石周圍無膽汁，結石在肝實質中顯示為邊界清楚的強光團，并伴有聲影。

病灶部位血流顯像中可見，門靜脈及肝動脈血流顯像均清晰者46例（88.5%），顯像均不清晰者6例（11.5%），顯像均不清晰者經病理診斷為肝重度纖維化。

3 討論

肝膽管結石病通常是指左右肝管匯合部以上的膽管內結石，多為膽色素結石或混合型結石，形狀不規則，質軟易碎，好發于左肝管或左右肝管匯合部，常伴有肝膽管狹窄。該癥的致病因素較復雜，多因肝內膽管生理特征所致，因該處膽管彎曲度較大，導致膽汁在膽管內的流動速度減緩或排泄通不暢，進而潴留淤積于肝內膽管形成結石，另有部分患者是由于自身合并膽管炎，病情反復發作，致使局部膽管狹窄，膽汁引流、排泄不暢淤積而形成結石[2]。肝內膽管結石可引起梗阻和炎性感染，使梗阻部位形成不同程度膽管擴張，并因結石嵌頓導致伴行的肝動脈及門靜脈血供減少，引起結石所在肝葉、肝膽管以下的肝實質發生萎縮、膽汁性肝硬化等并發癥，同時，因結石和炎癥長期慢性刺激，可引起肝內膽管局部癌變，為此早期明確臨床診斷，對治療方案制定和改善臨床預后有重要的臨床價值[3]。

目前，超聲是肝膽管結石的首選診斷方法，因其肝臟為超聲檢查提供一個良好的聲窗，進而有助于獲得良好的肝膽管結石超聲顯像效果，且超聲檢查安全無創，可多次重復檢查，同時針對敏感性及特異性均在90.0%以上，并可定性診斷，明確結石分布，估測結石大小及肝內膽管是否擴張，另外，可在二維超聲檢查基礎上，通過彩超以一種無創性的診斷措施，觀察門靜脈及肝動脈血流顯像情況，為臨床提供相關血流動力學信息，進一步為明確臨床診斷提供重要依據[4]。

該研究中，對52例肝膽管結石病患者行彩超診斷，其聲像特征表現為：（1）結石多位于肝左葉，以多發為主，占67.3%，并且于肝內沿著膽管走行分布，呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規則的高、強回聲，其后方伴聲影；（2）結石阻塞部位以上膽管近端不同程度擴張，與相應門靜脈形成“平行管征”，本文研究結果顯示，近端肝內膽管因結石阻塞，致使其擴張至0.5～2.1 cm；（3）結石梗阻所在肝段、葉所存在的膽汁淤積或炎癥感染，可引起肝內損害，該研究檢出4例左肝實質體積縮小；（4）檢出7例結石周圍無膽汁淤積者，于肝實質內可見邊界清晰的強光團及聲影，膽管壁界限不清晰；（5）經彩超可清晰顯示門靜脈和肝內膽管，尤其是對門靜脈顯示和判斷較為敏感，特異性較強，門靜脈顯示為彩色血流信號充盈的管狀回聲，壁回聲較厚，回聲較強，且與門靜脈主干及主要分支相連，而膽管顯示為無血流信號充盈的管狀無回聲區，管壁較厚，回聲較強，與血流信號充盈的門靜脈伴行貼近，臨床可據此對肝膽管結石所在的膽管、近端膽管及相應伴行的門靜脈的判斷更為準確。研究結果顯示，有46例門靜脈及肝動脈的血流顯像均清晰，另有6例門靜脈及肝動脈血流顯像均不清晰，術后病理檢查為肝重度纖維化，分析是肝膽管從炎性增生、不典型增生至癌變過程中病變部位血管病理變化過程的反應。

據孫云波相關研究結果顯示[5]，對50例肝內膽管結石患者經超聲確診46例，診斷符合率92.0%，超聲表現為均在肝內沿肝內膽管走行分布斑點狀及團塊狀的高強回聲，且其后伴干凈聲影；位于肝左葉居多，占73.9%（34/46），其中有41例結石周圍有“雙線征”膽管壁高回聲及帶狀低回聲、無回聲或暈環，近端膽管呈擴張狀，經超聲確診的46例均見相應門靜脈伴行貼近，但有4例因結石呈中等回聲，且周圍無明顯帶狀低回聲，近端無膽管擴張不明顯，壁回聲不明顯而誤診為肝內鈣化灶。上述研究與該文研究結果均提示，彩超能直觀顯示肝膽管結石的聲像，并可顯示結石部位、肝內膽管及相應門靜脈的血流顯像信號，對診斷肝膽管結石病可提供有價值的診斷信息，但仍需與肝內鈣化灶、肝內膽管積氣等癥加以鑒別，以提高臨床診斷率。

為進一步明確肝膽管結石病的臨床診斷，研究者認為需提高與肝內鈣化灶、肝內膽管積氣、膽管癌、慢性膽管炎等疾病的鑒別診斷，其中（1）肝內鈣化灶是肝實質的非特異性鈣化，多因各種肝臟慢性炎癥、寄生蟲病、肝外傷、血腫等病灶已趨于穩定或痊愈而形成的鈣化性瘢痕或鈣化灶，患者大多無自覺癥狀，通常無需治療，然而肝內鈣化灶可表現與肝膽管結石相似的強回聲團及聲影，常造成臨床誤診，因此需加強與肝內鈣化灶的鑒別[6]。肝內鈣化灶可出現在肝內任何位置，以肝右葉居多，可單發或多發，形態不同，大小各異；其聲像圖大多表現為肝內斑點狀、團狀、帶狀高、強回聲，部分后伴聲影，多發時可呈串珠樣分布，多角度選擇探頭可見顆粒樣強光團沿管壁局限性分布；與肝內膽管走行無關，若與肝膽管走行一致，則多呈等號樣或線條樣強回聲，周圍無膽管壁回聲及帶狀低回聲，亦無回聲或暈環，且無肝膽管擴張，無周圍膽汁淤積聲像圖，大多未伴行相應門靜脈；鈣化灶形態穩定，周圍肝組織正常，隨訪復查無明顯變化，不隨時間變化而發生改變[7]。（2）肝內膽管積氣常難與結石鑒別，該癥患者大多都有膽道手術史或Oddi氏括約肌松弛，及膽道產氣菌感染，其聲像圖表現為肝內可見斑點或小光團高、強回聲，且沿膽管走行分布，因而易與肝膽管結石混淆，但膽道內積氣常與膽管壁分界不清，常為緊貼肝內膽管前壁，強光點可隨體位改變或呼吸運動而發生游走竄移，同時，強光點的后方聲影邊界模糊，常伴有多重回聲偽像，呈彗星尾征；且若行彩超連續動態觀察，可發現肝內膽管積氣在超聲下的分布、形態及數量可發生變化，且肝膽管擴張不明顯，病變管腔內徑一般在0.2～0.4 cm[8]。（3）膽管癌可在肝膽管結石基礎上發展而成，均可引起膽道擴張和部分肝組織萎縮，且部分腫塊內或周邊可見團狀強回聲，其后方有明顯聲影，因而其聲像表現常與肝膽管結石相混淆，但膽管癌引起的膽道擴張程度與結石梗阻部位不相符，肝內膽管癌可引起三級膽管及末端膽管較嚴重的擴張，且經彩超診斷膽管癌大部分病灶內呈彌漫型血流信號，少數可見分支狀血流信號，病灶內門靜脈彩超的血流信號變細、血流顯像不清晰，甚至是血流顯像消失等異常現象，常是癌變或癌前病變的重要征象之一[9]。（4）慢性膽管炎的超聲圖像呈散在的等號狀強回聲，后方無聲影，且膽管無擴張，較易與肝膽管結石鑒別診斷。（5）正常肝圓韌帶的橫斷面或斜斷面均表現為團塊狀或柱狀強回聲，且伴有聲影，但行縱切斷面掃查時，可見自門靜脈左支矢狀部前下方向腹壁走行的強回聲帶，周圍無管壁及膽汁回聲區，易與肝膽管結石鑒別[10]。（6）血管壁纖維組織增生、肝內小血管瘤等肝內軟組織的聲像圖與個別肝內膽管泥沙樣結石的聲像均可呈現條狀或圓形光帶，但肝內軟組織的強回聲光團后方無聲影，亦無肝內膽管擴張，且未與門靜脈呈“平行管征”，易與肝膽管結石鑒別。

綜上所述，彩超檢查是肝膽管結石病重要的診斷手段，經超聲多角度、多切面掃查，并結合門靜脈血流動力學信息，可準確判斷及鑒別，對下一步臨床治療方案的制定提供可靠依據，值得臨床應用和推廣。

[參考文獻]

[1] 嚴涵.肝內膽管積氣臨床超聲診斷與鑒別診斷價值分析[J].中國中醫藥咨訊，2011，3（18）：459.

[2] 羅開琴，鄧仕軍，孫青.實時超聲顯像對肝外膽管結石診斷的應用價值[J].海南醫學，2011，22（5）：123-124.

[3] 陸輝，王育林，趙寶志.二維超聲在肝內膽管結石與肝內鈣化灶診斷中的應用[J].中國臨床研究，2013，26（2）：170.

[4] 李先中，陸銳明，寧儉，等.肝膽管結石的診治進展[J].世界最新醫學信息文摘：電子版，2014，10（1）：55-56.

[5] 孫云波.彩色多普勒超聲在肝內膽管結石和肝內鈣化灶鑒別診斷中的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志，2014，16（1）：71-72.

[6] 沈先鋒，梅小溪，胡軍，等.肝內膽管結石合并肝膽管癌30例診治分析[J].肝膽外科雜志，2013，21（1）：31-33.

[7] 高素勤，孫志勇.彩色超聲在肝膽管結石病中的診斷分析[J].轉化醫學電子雜志，2014，11（4）：34-34，36.

[8] 喬玲玲.超聲在膽道系統結石診斷中的應用36例分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（2）：406-407.

[9] 成偉，彭創，蔣波，等.肝膽管結石診斷模式的思考[J].醫學與哲學，2013，34（9）：87-89.

[10] 鄭亞新.肝膽管結石病的診斷和治療[J].上海醫藥，2012，10（22）：15-18.

（收稿日期：2014-10-5）