顱內動脈瘤破裂出血的手術治療的進展研究

宋洋　王宏勤

[摘要] 顱內動脈瘤是血管壁的局部病理性擴張引起的。在受到外力或精神緊張引起的顱內壓增高情況下很容易發生破裂出血。顱內動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，產生顱內占位效應，造成患者偏癱，嚴重時危及患者生命。顱內動脈瘤出血病死率隨著時間的推移而增加，動脈瘤破裂出血后早期閉塞與相關治療很有必要的。該研究從顱內動脈瘤出血的多種手術方式及我國動脈瘤手術治療現狀研究做一下相關介紹。

[關鍵詞] 動脈瘤破裂；手術方式；進展研究

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（c）-0195-02

[Abstract] Intracranial aneurysm is caused by localized pathological dilatation of the vessel wall. Under increased intracranial press， intracranial aneurysm are prone to rupture.The rupture of intracranial aneurysm causes subarachnoid hemorrhage，which produces intracranial mass effect， results in paralysis ， even losses lives. Intracranial aneurysm bleeding over time the cumulative The mortality of ruptured intracranial aneurysm is gradually increasing with the time gone on. It is pretty necessary to do early occlusion and corresponding treatment for the rupture of intracranial aneurysm。This article will introduce a variety of surgical ways and our country status about intracranial aneurysm surgery。

[Key words] Ruptured intracranial aneurysm； Surgical methods； Research progress

顱內動脈瘤是由于血管壁的局部病理性擴張引起的，在受到外力或精神緊張引起的顱內壓增高情況下很容易發生破裂出血。顱內動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，產生顱內占位效應，造成患者偏癱，嚴重時危及患者生命。研究[1]發現顱內動脈瘤出血隨著時間的推移累積病死率相應增加。動脈瘤破裂出血實行手術治療時機應該越早越好。初次動脈瘤破裂出血后早期短時間內容易再次破裂出血[2]。24 h內手術治療可以降低組6個月內致殘和致死率[3]。因此，動脈瘤破裂出血后早期閉塞于相關治療很有必要的

顱內動脈瘤破裂出血目前主流手術方式為開顱手術夾閉及血管內介入治療，然而動脈瘤夾閉術與血管內彈簧圈栓塞術兩者并不是對立的，治療效果也不是絕對的，在一種方法治療動脈瘤破裂出血術后出現夾閉不全或者栓塞不全時，可以考慮使用另一種方法進行及時補救。Nakamura等[4]使用外科夾閉術對動脈瘤破裂出血行彈簧圈栓塞術的病人出現栓塞不全進行治療取得了良好的手術效果。Chung等[5]使用血管內栓塞術對動脈瘤破裂出血后行外科夾閉術出現夾閉不全的病人進行補救，同樣也取得了良好的效果。因此選用何種手術方式，以及何種手術方式效果并無統一定論，取決于患者病情及其他諸多因素。該研究從顱內動脈瘤出血的主流手術方式以及我國動脈瘤手術治療現狀研究做以下相關介紹。

1 動脈瘤手術方式

1.1 開顱處理動脈瘤

1.1.1 動脈瘤蒂夾閉術 Dandy于1937年用Cushing設計的動脈瘤夾成功夾閉了患者顱內動脈瘤。從此開始了外科治療顱內動脈瘤的時代。到20世紀70年代顯微鏡的使用使得神經外科醫生可以觀察到細小的顱內動脈走行及動脈瘤與周圍神經的結構。動脈瘤夾閉術花費少，夾閉效果好，動脈瘤殘余與復發率少，技術發展成熟，至今仍被使用在動脈瘤破裂出血的治療中。近年來內窺鏡被使用在動脈瘤神經外科夾閉術中，增加了術者的視野范圍，減少了手術盲區，可以實時動態觀察顱內動脈瘤夾閉情況，提高了動脈瘤夾閉術的準確性和安全性[6]。

1.1.2 動脈瘤包裹術 動脈瘤包裹術開始于1931年，Dott第一次成功使用包裹法治療動脈瘤破裂出血。包裹材料最初使用的是肌漿，但實驗結果發現肌漿包裹術后并不能有效降低動脈瘤破裂再出血率，后來選用的材料有細薄棉紗布、明膠海綿片、滌綸片、聚四氟乙烯片、合成樹脂片等。動脈瘤包裹術適用于動脈瘤不能被夾閉或孤立、動脈瘤夾閉以后，出現嚴重的血管痙攣扭曲、瘤頸部破裂無法進行血管內栓塞的動脈瘤。動脈瘤單純包裹術只是能減少動脈瘤出血，促進破裂處凝血，因此很少單獨使用。動脈瘤包裹術經常與動脈瘤夾閉術聯合使用，既能有效夾閉動脈瘤頸，又能加固動脈瘤周圍血管壁[7]。

1.1.3 動脈瘤孤立術 動脈瘤孤立術是將載瘤動脈進行結扎，使得使動脈瘤孤立于血液系統。動脈孤立術經常與與血管重建術聯合使用，通過移植血管供血，減少單純動脈孤立術所造成的組織缺血壞死。顱內動脈瘤孤立術適用于巨大動脈瘤、血泡沫樣動脈瘤、難以通過手術夾閉或血管內栓塞治療栓塞復發的動脈瘤[8]。

1.2 血管內栓塞治療動脈瘤

1.2.1 彈簧圈血管內栓塞術 顱內動脈瘤血管內栓塞治療起步較晚。1989年，Hilal首次報道將用于栓塞頸動脈的彈簧圈用來栓塞顱內動脈瘤。1990年，電解可脫卸性彈簧圈運用于動脈瘤的治療，這種彈簧圈很柔軟，不會對動脈瘤囊壁造成損害。對于于顱內動脈瘤不適合開顱夾閉，或者不能耐受開顱手術的患者可以考慮彈簧栓塞治療。使用彈簧栓塞術創傷小，更適用于高風險患者。但同時也存在彈簧長期穩定性差，容易移位，及術后動脈瘤再通率高等問題有待解決[9]。

1.2.2 支架結合彈簧圈血管內栓塞術 支架結合彈簧圈血管內栓塞術是將支架放置在載瘤動脈的瘤口位置處，通過支架網眼用導管將彈簧圈送入動脈瘤腔內，達到動脈瘤栓塞[10]，這樣可以減少動脈瘤栓塞后再通的發生，另外由于支架的屏障作用減少了彈簧圈移位脫離動脈瘤腔進入載瘤動脈的發生率[11]。支架可以減少血流對動脈瘤的沖擊，減少動脈瘤再次破裂出血的發生率[12]。

1.2.3 覆膜支架介入動脈瘤隔絕術 覆膜支架介入動脈瘤隔絕術是近年來興起的治療顱內動脈瘤的介入手術方法，其運用血管內介入的方法將覆膜支架送入載瘤動脈，使得動脈瘤頸被覆膜支架隔絕[13]。此法使得動脈瘤與血流隔離開來，有助于破裂動脈瘤的愈合，此外無需考慮動脈瘤腔內栓子脫落到載瘤動脈內 [14]。但是覆膜支架也有其局限性如支架過長不能通過反復彎曲的動脈，覆膜與血管壁不能充分貼合時造成血液側漏入動脈瘤腔，造成動脈瘤隔絕失敗。

1.2.4 載瘤動脈栓塞術 載瘤動脈栓塞塞術是將彈簧圈或可脫性球囊通過血管內介入放置在載瘤動脈進行栓塞。此法適用于巨大顱內動脈瘤、假性動脈瘤、梭形動脈瘤、不能保證載瘤動脈再次通暢的動脈瘤。閉塞載瘤動脈前必須進行評估載瘤動脈閉塞的安全性試驗，否則容易造成載瘤動脈供血區的缺血壞死[15]。

2 中國的顱內動脈瘤治療現狀

相關研究[16]發現：在中國動脈瘤破裂后選擇手術治療比例偏低，導致了死亡率較高。實施動脈瘤手術的安全性很大程度上取決于醫院。等級高的醫療中心有更高的安全保障。該研究以開顱夾閉手術和血管內介入治療綜合分析了顱內動脈瘤破裂的手術方式，然而，如何提高其治愈率及改善手術效果以及提高手術技術，才是對顱內動脈瘤破裂出血的治療及預后具有重要意義，用以提高中國患者動脈瘤破裂出血后的生存率。

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（收稿日期：2014-11-20）