社區慢性腎病高危人群中藥飲片干預效果評價*

王俊琪 陶海琦** 趙新平 陶明龍 桑久華

（1.上海市閘北區彭浦鎮社區衛生服務中心 上海 200072；2.上海市復旦大學公共衛生學院 上海 200032；3.上海市

岳陽中西醫結合醫院 上海 200437）

治未病是中醫學的核心理念之一，就是在疾病未發生、未傳變、未加重、未復發之時，預先采取措施，防止疾病的發生、傳變、發展、復發。近年來，慢性腎?。–KD）的發病率逐年升高，已嚴重危害了人類的健康?，F代醫學的防治策略重點在治療已發腎病，而治未病思想應用于腎病的防治，會將腎病防治向前移，最終減少腎病的發生和發展。本文通過在控制原發疾病的基礎上對CKD高危人群實施中藥飲片干預，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據2013年5月開展的上海市閘北區社區CKD高危人群基線調查結果，彭浦鎮和彭浦新村兩個社區共篩查出CKD高危人群197例，采用隨機配對法將患者分為干預組92例和對照組105例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：尿微量白蛋白＞20 mg/L，年齡18~70歲；以下標準符合其中之一即可入選：①確診高血壓病（收縮壓≧140 mmHg和（或）舒張壓≧90 mmHg）；②確診糖尿?。崭寡迁R7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≧11.1 mmol/L）；③肥胖癥患者（BMI＞25）；④高脂血癥患者；⑤高尿酸血癥患者。

排除標準：單純性慢性腎小球腎炎患者或合并其他嚴重軀體疾病、不能清楚表達自己意志、有精神性疾病病史或家族史。

1.3 方法

對干預組建立病例報告（CRF）表，在常規原發疾病防治基礎上實施中醫辨證施治及中藥強化干預，即采取個別交談和指導方式，由中醫師每2周1次提供中醫辨證施治，并給予具降低尿微量白蛋白作用的中藥飲片方（表1），3個月為1個療程，共2個療程。對照組按常規原發疾病防治，共6個月。采用現場問卷調查方法，記錄患者臨床資料，包括：①基本資料（體重、腰圍、BMI、血壓、血糖等）；②實驗室檢查資料（尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等）；③中醫藥干預情況（飲食、運動、情志、中藥）。分別于干預第3、6個月記錄兩組患者的尿微量白蛋白、血壓、BMI指數、血糖、腎功能（血肌酐、血尿素氮、血尿酸）指標，比較兩組尿微量白蛋白濃度的下降情況及各指標的變化。

表1 干預組服用的中藥飲片基本方

1.3.1 評估標準

按《尿微量白蛋白實驗室檢測標準》，定義尿微量白蛋白＞100 mg/L為無效；40~100 mg/L為有效；20~40 mg/L為顯效；＜ 20 mg/L為治愈。

1.4 統計學分析

采用EPIDATA 3.0建庫，雙遍錄入并進行核對，采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，定量資料組間比較采用t檢驗、卡方檢驗和重復方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿微量白蛋白及其他指標變化

干預組接受中醫藥綜合干預1~6個月的依從率為 100.00%、96.74%、89.13%、68.48%、56.52% 和48.91%，總體依從率為76.63%，表明隨著干預時間的延長，干預依從性下降。干預組尿微量白蛋白控制總體有效率為87.78%，其中尿微量白蛋白轉陰12例（13.04%），顯效35例（38.04%），有效31例（33.70%），無效14例（15.22%），見表2。

表2 兩組尿微量白蛋白控制有效率[n(%)]

干預3個月后，干預組尿微量白蛋白降至（60.27±30.71）mg/L，血肌酐降至（89.94±46.35）μmol/L，血尿酸降至（349.72±53.28）mmol/L，血尿素氮下降不明顯。與對照組相比，各項指標差別無統計學意義（P＞0.05），但干預組尿微量白蛋白降低12.95%，對照組為0.67%。干預6個月后，干預組尿微量白蛋白值低于對照組，差異有統計學意義（t=2.0503，P＜0.05）；但其他指標兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。注：與對照相比aP＜0.05；與干預前相比bP＜0.01

表3 兩組實驗室指標檢測結果（x ±s）

表4 兩組干預前后血壓、空腹血糖比較（x ±s）

2.2 兩組血壓控制情況

干預3和6個月后，干預組收縮壓、舒張壓和空腹血糖均有下降，對照組反而較前上升。見表4。

3 討論

自20世紀60年代開始，在葉任高教授的倡導下，腎臟界開展了一系列中西醫結合治療腎臟病的臨床和實驗研究，取得了豐碩的成果[1-2]。多年來，諸多中醫學者對黃芪當歸合劑、黃芪、大黃、川芎等中藥治療腎臟疾病進行了系列的深入研究，初步肯定了這些中藥的療效[3-4]。本文采用的中藥飲片方具清熱瀉濁，補益脾腎作用，其中的蛇舌草、虎杖根、黃柏清熱利濕，白茅根涼血止血、清熱利尿，生地黃清熱解毒、養陰生津，黃芪、黨參補中益氣，當歸、丹參活血，懷牛膝、杜仲補肝腎、強筋骨，鹿銜草祛風濕、強筋骨、止血，金櫻子固精縮尿、澀腸止瀉，對虛勞病者效果甚佳。

近年來，微量白蛋白尿作為CKD的早期檢測指標逐漸得到重視，是全身內皮細胞損傷的標志，也是CKD發病和死亡的危險因素[5]。血管緊張素轉換酶抑制劑是保護腎臟最有效的藥物，對具有大量蛋白尿的腎病及糖尿病腎病患者，其延緩腎損害進展療效顯著，在此基礎上輔以中藥飲片干預效果尤甚。本研究結果表明，干預組接受中藥飲片干預6個月后，尿微量白蛋白控制總體有效率為84.78%，尿微量白蛋白均值降至（56.01±28.45）mg/L，降低幅度高于對照組高（12.95%比0.67%），差異有統計學意義（t=2.0503，P＜0.05），提示療效顯著。

在控制原發疾病治療的基礎上輔以中藥強化干預有助于加強對高血壓、糖尿病、肥胖癥等原發疾病的控制，干預6個月后，干預組收縮壓降至（128.62±7.18）mmHg，舒張壓降至（78.31±5.01）mmHg，空腹血糖降至（6.01±1.53）mmol/L，而對照組較前上升。但中藥飲片干預對腎功能指標（血肌酐、尿素氮、血尿酸）作用不明顯，干預組略低于對照組，說明一旦出現腎臟損害，其功能往往難以逆轉，因此關注高微量白蛋白人群對于防治慢性腎病尤為重要。

目前我國尚無針對慢性腎病及高危人群的社區管理模式，鑒于慢性腎病是一種“及早治療”效果較好的疾病，本中心對社區慢性腎病高危人群實施中醫藥綜合干預措施，有助于尿微量白蛋白的降低甚至轉陰，亦有助于患者血壓、血糖等CKD危險因素的控制。因此，對于慢性腎病患者，尤其是高危人群，如能“早發現、早干預、早治療”，將明顯延緩腎臟的病變速度，延緩疾病的發生、發展，中醫藥綜合干預方案值得在社區治療中推廣。

中華醫學會腎臟病學分會于2006年3月9日在北京召開了“世界腎臟日”新聞發布會，向全體民眾發出了“關注CKD，關愛健康，讓我們行動起來”的倡議書，提出了“關愛健康，呵護腎臟，及早診斷，積極預防”的宣傳口號[6]。CKD的防治應充分發揮社區衛生服務中心和全科醫生的作用，要與糖尿病、高血壓等其他慢性非傳染性疾病的防治緊密結合。為有效開展中醫藥綜合干預，筆者認為首先應加強對社區醫護人員的知識培訓，利用社區衛生服務資源提高對CKD高危人群的早期檢出率及識別率，增加治療依從性，以達到中藥強化干預的有效性。

致謝：感謝復旦大學公共衛生學院趙新平老師對本課題的指導，感謝陳冬冬老師、陶明龍教授對本文的指導。

[1] 陽曉, 葉任高, 劉冠賢, 等. 38年中西醫結合治療腎臟病的臨床和實驗研究[J]. 中山醫科大學學報, 2000, 21(6):401-408.

[2] 謝席勝, 張炬倩, 李靜, 等. 中西醫結合治療腎臟疾病循證指南制訂策略[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志, 2008,6(1): 80-83.

[3] 金周慧, 陳以平. 蟲草菌絲延緩慢性腎功能衰竭進展的臨床研究[J]. 南京中醫藥大學學報, 2004, 20(3): 155-157.

[4] 王海燕, 李驚子, 潘緝圣, 等. 中藥黃芪當歸合劑對腎病綜合征腎損傷的保護作用及對代謝紊亂的影響[J]. 北京大學學報(醫學版), 2002, 34(5): 542-552.

[5] Toto RD. Microalbuminuria: definition, detection, and clinical significance[J]. J Clin Hypertens(Greenwich), 2004, 6(11 Suppl 3): 2-7.

[6] 陳香美, 王海燕. 提高慢性腎臟病的知曉率、治療率和控制率減輕對國民健康的危害[J]. 中華內科雜志, 2006,45(6): 441-442.