醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的若干思考

汪玲

摘 要：本文分析了我國(guó)正在推進(jìn)的“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革（統(tǒng)招生、同等學(xué)力和一體化）所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略，并圍繞“5+3+X”試點(diǎn)、八年制培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分階段實(shí)證研究和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式等醫(yī)學(xué)教育改革熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)教協(xié)同；臨床醫(yī)學(xué)；人才培養(yǎng)

2010年，上海市啟動(dòng)“臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的改革試驗(yàn)”（即“5+3”模式）。2014年2月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、教育部等7部委在上海召開(kāi)工作會(huì)議，發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2014年6月，教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》。

2014年11月27日，教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在北京召開(kāi)“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作推進(jìn)會(huì)”，明確了我國(guó)醫(yī)生培養(yǎng)的方向是構(gòu)建以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

本文將以“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式為重點(diǎn)，圍繞醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的有效途徑、熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略展開(kāi)討論。

一、醫(yī)教協(xié)同 全面推進(jìn)“5+3”改革

《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》描述了“5+3”學(xué)位銜接方式，一類(lèi)是“5+3”統(tǒng)招生（含“5+3”一體化），即“符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理要求，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，可取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》”；另一類(lèi)是“5+3”同等學(xué)力，即“取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》并符合國(guó)家學(xué)位要求的臨床醫(yī)師，可授予醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位”。

1.“5+3”統(tǒng)招生

“5+3”統(tǒng)招是指5年臨床醫(yī)學(xué)本科生經(jīng)全國(guó)統(tǒng)考，被錄取為3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)被衛(wèi)生行業(yè)（醫(yī)院）認(rèn)定為是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。“5+3”模式以培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師為目標(biāo)，因而研究生具有住院醫(yī)師“雙重身份”，在招生與招錄、培養(yǎng)與培訓(xùn)、學(xué)歷學(xué)位授予與職業(yè)規(guī)培證書(shū)發(fā)放環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)“三個(gè)結(jié)合”，合格畢業(yè)生可“四證合一”（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)培合格證、碩士研究生畢業(yè)證和學(xué)位證）。

2010年以來(lái)上海市“5+3”模式實(shí)踐積累了豐富的成功經(jīng)驗(yàn)。一是在知識(shí)傳授方面，重點(diǎn)整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程設(shè)置，建立“以能力為導(dǎo)向，以病例為基礎(chǔ)”的床旁教學(xué)，開(kāi)展多層次以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和研討式循證醫(yī)學(xué)課程；二是在技能訓(xùn)練方面，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，對(duì)上海50家培訓(xùn)醫(yī)院和300余個(gè)培訓(xùn)基地，按照內(nèi)科、外科等27個(gè)學(xué)科大類(lèi)，完善導(dǎo)師帶教制度；三是在綜合素質(zhì)方面，特別重視住院醫(yī)生職業(yè)操守、人文素養(yǎng)和溝通能力培養(yǎng)，使其善于溝通、關(guān)愛(ài)病人、尊重生命；四是在導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)方面，依托基地對(duì)培訓(xùn)醫(yī)院帶教教師，通過(guò)嚴(yán)格準(zhǔn)入、嚴(yán)格培訓(xùn)規(guī)程、加強(qiáng)激勵(lì)考核等，提升其責(zé)任意識(shí)和帶教質(zhì)量。

2015年5月，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》，為“5+3”模式在全國(guó)范圍推進(jìn)指明了方向。一是在報(bào)考條件方面，明確招生對(duì)象為符合醫(yī)師資格考試報(bào)考條件規(guī)定專(zhuān)業(yè)的應(yīng)屆或往屆本科畢業(yè)生，已獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)人員原則上不得報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生；二是在臨床訓(xùn)練方面，規(guī)定臨床能力訓(xùn)練應(yīng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行，實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間不少于33個(gè)月。

目前，我國(guó)研究生和住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)分屬國(guó)家不同撥款渠道。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)由政府教育部門(mén)按標(biāo)準(zhǔn)下?lián)艿剿诟咝＃≡横t(yī)師規(guī)培專(zhuān)項(xiàng)資金由中央財(cái)政按3萬(wàn)元/人年下?lián)艿絿?guó)家級(jí)培訓(xùn)基地（醫(yī)院）。比較分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)2015年招錄的“5+3”模式研究生絕大多數(shù)只是具有“規(guī)培臨床訓(xùn)練”意義上的住院醫(yī)師“雙重身份”，在校期間享受研究生身份待遇，培訓(xùn)基地可根據(jù)規(guī)培考核情況向其發(fā)放適當(dāng)生活補(bǔ)助；而上海市“5+3”模式研究生是具有包括“規(guī)培臨床訓(xùn)練和規(guī)培人事待遇”意義上的“雙重身份”，在校期間享受研究生和住院醫(yī)師的“雙重身份”人事待遇。

顯然，如果不是近年來(lái)國(guó)家層面大力推進(jìn)“醫(yī)教協(xié)同”，研究生就不可能具有“規(guī)培臨床訓(xùn)練”意義上的住院醫(yī)師“雙重身份”，也無(wú)法做到培養(yǎng)環(huán)節(jié)“三個(gè)結(jié)合”和畢業(yè)環(huán)節(jié)的“四證合一”。因此，在現(xiàn)階段我們必須承認(rèn)“人事待遇”上的地區(qū)差異，而不是以此作為延緩 “5+3”模式改革進(jìn)程的理由。

2.“5+3”同等學(xué)力

“5+3”同等學(xué)力是指將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與同等學(xué)力申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位工作有機(jī)銜接。5年臨床醫(yī)學(xué)本科生被招錄為國(guó)家級(jí)規(guī)范化培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師，同時(shí)也被教育行業(yè)（高校）認(rèn)定為是具有研究生同等學(xué)力的在職人員。

1998年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)頒布的《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法》規(guī)定，在職臨床醫(yī)師以研究生畢業(yè)同等學(xué)力申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位，需獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位后，再?gòu)氖屡R床醫(yī)療工作至少3年，完成二級(jí)學(xué)科臨床能力訓(xùn)練，結(jié)束住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段并通過(guò)考核。同時(shí)，申請(qǐng)人須通過(guò)在職人員以研究生畢業(yè)同等學(xué)力申請(qǐng)碩士學(xué)位外國(guó)語(yǔ)課程水平全國(guó)統(tǒng)一考試。

2014年以來(lái)，全國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位教指委組織專(zhuān)家組開(kāi)展了系列研究。2015年5月教育部印發(fā)《關(guān)于授予具有研究生畢業(yè)同等學(xué)力人員臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的試行辦法》，為2016年我國(guó)“5+3”同等學(xué)力的推進(jìn)奠定了政策基礎(chǔ)。重大政策突破體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是申請(qǐng)資格，將“申請(qǐng)人為本科畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作至少三年”，修改為“正在接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師或已獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》的臨床醫(yī)師”；二是考試內(nèi)容，以臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及其實(shí)際運(yùn)用為重點(diǎn)，組織同等學(xué)力人員申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位外國(guó)語(yǔ)水平及學(xué)科綜合水平全國(guó)統(tǒng)一考試；三是臨床能力考核認(rèn)定，申請(qǐng)人完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得醫(yī)師資格證書(shū)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)，學(xué)位授予單位則認(rèn)定其通過(guò)臨床能力考核。

3.“5+3”一體化

“5+3”一體化是指我國(guó)七年制臨床醫(yī)學(xué)教育的轉(zhuǎn)型調(diào)整，即5年本科階段合格者直接進(jìn)入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育階段。

1988年我國(guó)試辦七年制醫(yī)學(xué)教育授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，2015年全國(guó)已有數(shù)十所醫(yī)學(xué)院校舉辦七年制醫(yī)學(xué)教育。在上海“5+3”模式的實(shí)踐中，同濟(jì)大學(xué)于2013年率先將七年制整體轉(zhuǎn)為“5+3”模式。2015年3月，教育部發(fā)布《關(guān)于做好七年制臨床醫(yī)學(xué)教育調(diào)整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)改革工作的通知》，明確我國(guó)從2015年起，不再招收七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，將七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招生調(diào)整為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（“5+3”一體化）。

目前“5+3”一體化存在主要問(wèn)題是“招生計(jì)劃和學(xué)生學(xué)籍注冊(cè)管理”。根據(jù)調(diào)研結(jié)果和數(shù)據(jù)分析，政策建議如下：在招生計(jì)劃方面，醫(yī)學(xué)院校必須結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和學(xué)校實(shí)際情況，合理確定2015年以后的“5+3”一體化培養(yǎng)的年度招生計(jì)劃。因?yàn)榻逃恳呀?jīng)明確，自2015年起，七年制轉(zhuǎn)為“5+3”一體化的學(xué)校和專(zhuān)業(yè)范圍不再擴(kuò)大，每校“5+3”一體化的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招生數(shù)量總和不超過(guò)150人，超過(guò)上述招生計(jì)劃錄取者錄取資格無(wú)效，不予注冊(cè)電子學(xué)籍。在學(xué)籍注冊(cè)方面，由于部分醫(yī)學(xué)院校2015年前七年制招生計(jì)劃大大超過(guò)150人，我們建議老人老辦法、新人新辦法：（1）2010年以前入學(xué)的七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生按原計(jì)劃培養(yǎng)畢業(yè)，學(xué)籍注冊(cè)延續(xù)原有模式；2010—2014年入學(xué)的七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，根據(jù)學(xué)生意愿及各校實(shí)際情況，可以在完成第5年學(xué)習(xí)后頒發(fā)相應(yīng)的學(xué)歷、學(xué)位證書(shū)轉(zhuǎn)入本校后3年的研究生教育階段，或者按原計(jì)劃培養(yǎng)畢業(yè)，研究生階段學(xué)籍注冊(cè)也應(yīng)延續(xù)原有模式；（2）2015年以后“5+3”一體化學(xué)生的招生計(jì)劃和研究生階段學(xué)籍注冊(cè)，均必須嚴(yán)格按照教育部規(guī)定執(zhí)行。

二、醫(yī)教協(xié)同 深入推進(jìn)“5+3”改革

我國(guó) “5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的深入推進(jìn)，概括起來(lái)將涉及包括“5+3+X”試點(diǎn)、八年制培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式等醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)問(wèn)題。

1.“5+3+X”試點(diǎn)改革

《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》明確要在具備條件的地區(qū)或高等醫(yī)學(xué)院校，組織開(kāi)展“5+3+X”（X為專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或臨床醫(yī)學(xué)博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育所需年限）臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)。

“5+3+X”試點(diǎn)改革既是“5+3”改革的深化，也是深入推進(jìn)“5+3”改革的需要[1]。一方面，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的是專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，兩者共同構(gòu)成了完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段；另一方面，與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士培養(yǎng)相銜接的是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)博士培養(yǎng)，并且專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)博士的培養(yǎng)目標(biāo)和臨床技能要求高度一致。

2013年上海市啟動(dòng)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2014年上海市將“5+3+X”列為和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“共建”的重點(diǎn)工作之一。2014年《上海市臨床醫(yī)學(xué)博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育與專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接改革實(shí)施辦法》描述了兩類(lèi)學(xué)位銜接方式，一類(lèi)是統(tǒng)招“5+3+X”，即通過(guò)各高校組織的博士生入學(xué)考試錄取的臨床醫(yī)學(xué)博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生；另一類(lèi)是同等學(xué)力“5+3+X”，即通過(guò)各高校資格審查的臨床醫(yī)學(xué)博士同等學(xué)力人員。2015年，上海市5所醫(yī)學(xué)院校將招收“5+3+X”100余名臨床博士生，其中統(tǒng)招“5+3+X”只有5名。

2012年起教育部、國(guó)家發(fā)改委在下達(dá)全國(guó)研究生招生計(jì)劃時(shí)，將博士招生計(jì)劃開(kāi)始分為“學(xué)術(shù)學(xué)位”和“專(zhuān)業(yè)學(xué)位”。近年來(lái)，在學(xué)科建設(shè)和科研任務(wù)的壓力下，由于國(guó)家博士招生計(jì)劃控制，在具有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位博士授權(quán)點(diǎn)的部分高校開(kāi)始不招或少招“統(tǒng)招”臨床博士MD，而將計(jì)劃用于學(xué)術(shù)博士PhD。與此同時(shí)，由于“同等學(xué)力”不占國(guó)家博士招生規(guī)模，在不招或少招“統(tǒng)招”臨床博士的同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)向招收“同等學(xué)力”，有些甚至每年招收數(shù)百名此類(lèi)臨床博士，其培養(yǎng)過(guò)程和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)沒(méi)有關(guān)聯(lián)，培養(yǎng)質(zhì)量也缺乏有效監(jiān)督。

由上可知，“5+3+X”試點(diǎn)改革遇到的主要問(wèn)題為：一是試點(diǎn)高校統(tǒng)招“5+3+X”博士計(jì)劃不足；二是全國(guó)范圍臨床醫(yī)學(xué)博士同等學(xué)力培養(yǎng)質(zhì)量堪憂。因此，我們建議“5+3+X”試點(diǎn)改革應(yīng)當(dāng)“多措并舉”：（1）在教育部批準(zhǔn)開(kāi)展“5+3+X”試點(diǎn)的高校，要拿出一定的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位博士計(jì)劃（教育部可按1：1配置博士計(jì)劃）；（2）在全國(guó)開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)博士同等學(xué)力申請(qǐng)的高校，結(jié)合專(zhuān)業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，監(jiān)督整改，逐步轉(zhuǎn)型為同等學(xué)力“5+3+X”；（3）教育和衛(wèi)生部門(mén)要“醫(yī)教協(xié)同”，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)和專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，并加強(qiáng)兩者之間的有機(jī)結(jié)合。目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位授權(quán)單位有110個(gè)，而臨床醫(yī)學(xué)博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位授權(quán)單位僅35個(gè)。

2. 八年制培養(yǎng)模式探索

我國(guó) “5+3” 臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主體的確定，促進(jìn)了七年制的“5+3”一體化轉(zhuǎn)型，也引發(fā)了對(duì)于八年制在校培養(yǎng)模式和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（住院醫(yī)師規(guī)培）的關(guān)注和討論。

我國(guó)的八年制教育起源于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院。2001年起，教育部批準(zhǔn)北京大學(xué)等10余所高校試辦8年制醫(yī)學(xué)教育，授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

比較分析八年制在校培養(yǎng)模式不盡相同。如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在后3年，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，著重強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)；復(fù)旦大學(xué)是“2年通識(shí)教育+4年醫(yī)學(xué)教學(xué)+2年科研和臨床實(shí)踐）；浙江大學(xué)是“4年文理教育（竺可楨學(xué)院）+4年醫(yī)學(xué)教育（醫(yī)學(xué)院）”。

八年制畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（住院醫(yī)師規(guī)培）也呈現(xiàn)出多元化特征。2010年起，復(fù)旦大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在上海市需要參加1—2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；2015年7月，浙江大學(xué)推出面向八年制畢業(yè)生的《臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)方案》，在參加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，住宿、工齡、收入方面享受“博士后待遇”，科研教學(xué)能力培養(yǎng)方面也按照“博士后”的高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求。