招標改革能否逆轉藥價“步步高”？

譚保羅

2015年，中國的“藥改”大年。一方面，在中國醫改的既定策略中，“藥改”是極為重要一環，它直接影響關系老百姓切身利益的“高藥價”問題，社會反響大。另外，在部分人看來，和涉及利益盤根錯節的公立醫院體系改革相比，“藥改”的“可操作性”似乎也更強，因為這個市場看起來已經足夠市場化。

事情沒有這么簡單。在中國醫藥產業鏈的原點，制藥企業呈現出分散和混亂的局面，這種局面既增高了生產成本，也削弱了中國制藥產業的創新能力。更重要的是，由5000家制藥企業延伸出的醫藥利益鏈條堪稱龐大，左右著醫藥價格的最終形成。其中，嚴重的地方保護主義和市場分割不可回避，改革難度未必低于醫院體系改革。

對醫藥企業而言，目前正處行業劇變前夕。藥品招標改革提出了“量價統一”和“招采合一”的路線，在業內看來，如果嚴格按照這個路線推進，后果必然是大批中小藥企的生存困難。但與此同時，新技術對醫藥行業的“入侵”，特別是醫藥電商的崛起又是否是個機會？

很多“好制度”，只要“走了樣”，便距離既定“政策效果”越來越遠，藥品招標便是這樣一例。

2015年的6月，國家衛計委發布了《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（以下簡稱《通知》），這份文件被稱為是藥招大改革的指導文件。藥招大改革一度被看成是今年醫療改革的第一要務，在部分市場人士看來，它甚至是中國“新醫改”的里程碑。

藥招為何要改革，怎么改？這必須從現有藥品招標存在的毛病說開去。所謂招標，給人的第一感覺是市場化和透明化，那么，最后來到患者手中的藥物必然是低價藥。不過，現實似乎剛好相反。

2000年，我國開始推行藥品招標制度，該制度初衷是為降低藥品價格，更直接的原因是向藥品領域猖獗的商業賄賂宣戰。但這個制度后來嚴重走樣，最主要的表現是“量價不掛鉤”。簡單理解，就是招標只確定某種藥物的價格范圍，但并不確定到底要采購多少藥品。

不掛鉤帶來的問題在于，一方面，某種藥品的招標可能同時幾家廠家入選，另一方面，每家到底能獲得多少訂單并不確定。這兩個因素疊加之后，所謂招標已經不再是招標，不過是一次打著“招標馬甲”的行政審批而已。所謂中標的幾家藥廠，也不過只是拿到了進入某一地區進行藥品銷售的資格。

接下來的問題則是“招采不統一”，就是說負責招標的主體是地方的衛生等行政部門，但真正采購者卻是當地的公立醫院。顯而易見，在現有的行業大環境之下，“招采不合一”必然意味著藥廠必須同時對政府部門和醫院進行“公關”，必然增加藥廠的灰色“營銷成本”。

制藥企業最怕的的確是這種“雙重公關”。近年來，國內一些制藥企業負責人曾多次聯合呼吁，希望有關部門廢除現有的醫藥招投標。它們認為，現行招投標制度的“量價不掛鉤”和“招采不統一”兩個問題，直接增加制藥企業的負擔，這些增加的成本都會最終轉移給老百姓。

除了醫藥招標存在問題之外，“高藥價”的另外一個矛頭直接對準了醫院的“以藥養醫”模式。目前，由于價格管制的原因，我國公立醫院提供的醫療服務，即醫生看病的診療費很低，可能只收掛號費。所以，醫院必須賣高價藥，才能獲得醫院的利潤乃至正常運轉費用。

“以藥養醫”模式固然有問題，但從醫藥價格形成鏈條來看，另一個更行政化的制度同樣是“高價藥”的重要原因。在藥品招投標實施數年后，中國又推出了另一個重要的藥品銷售“順加作價”制度。

顧名思義，“順加作價”就是要讓醫院“加價”，好有錢可賺。但為了防止醫院獲取“暴利”，于是又限定了一個確定的“流通差價率”。醫院銷售給患者的藥價其計算公式是：醫院藥房零售價=藥品招標中標價×（1+流通差價率）。比如，一只抗生素的中標價是0.5元，某地的流通差價率為10%，那么最后賣給患者的藥價就是0.55元。

在這個簡單的數學公式之中，賺取更高差價的方法極為簡單。當流通差價率是固定的，那么醫院必然只有通過采購高價藥，才能獲得更高的利潤。近年來，一些患者反映醫院藥房賣的藥越來越貴，而以前曾經用過的廉價藥卻不見蹤影，造成這種怪現象的原因便在于此。

實際上，從全國推廣實行藥品招標算起，目前已經整整15年，但藥卻越來越貴，其原因便在于制藥廠和醫院之間的利益共同體正變得越來越固化。制藥廠只生產高價藥，甚至招投標時成本造假，而醫院也越來越愿意使用高價藥，不但醫院不賣低價藥，藥廠也不再生產低價藥。同樣一種成分的藥，換個“馬甲”便漲價一倍。

那么，藥招改革能否改變這個扭曲的“價格鏈”呢？

藥招大改革，新在何處？改革基本上是對現有招投標制度“對癥下藥”。僅以招標時間點的確定，便可以看作是一大進步。《通知》規定，各地招標采購藥品的開標時間統一集中在每年11月中下旬，并確保2015年內啟動新一輪藥品集中采購工作。在此前，我國各地醫藥的招標時間和頻率都不統一，有的一年一招，有的半年一招，還有的甚至一月一招，這讓不少藥企疲于奔命，怨聲載道。

另外，改革確定了藥品的采購總量和范圍。《通知》要求，由醫院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃。在業內看來，規定采購量其實可以看做市場的擴容。

此外，《通知》還將防止作弊的“雙信封”招標制度單列。所謂“雙信封”，即藥企同時投遞技術標書和商務標書，前者用于對質量進行把關，而后者用于價格比較，從而確保中標藥品“物美價廉”。在具體預防作弊的措施上也有嚴格規制。比如，對中標價格明顯偏低的，要全程監測藥品質量和實際供應保障情況。對只有1家或2家企業投標的品規，可組織專門議價。

“盡量避免和減少人為因素影響，做到公開透明、公平公正。”《通知》還這樣強調。不過，這一改革能否改變中國目前的醫藥價格鏈固有格局仍是個疑問。

此前，安徽曾推行過被外界譽為“安徽模式”的醫療改革，其中藥招層面甚至還計劃推行“單一貨源承諾”措施。這可以理解為，當藥廠的抗生素中標之后，整個地區的醫院都只用這一種抗生素。這種做法被行業人士認為過于激進，等于不給其他藥企機會，如果全國都搞“單一貨源承諾”，那中國的大多數藥廠都會立刻倒閉。

值得注意的是，當時主政安徽醫改的省長李斌已上調擔任國家衛計委主任。不過，在國家衛計委發布的這份《通知》中，并未看到“單一貨源承諾”這樣相對激進的改革措施。

回顧醫改歷史，中國醫藥招標制度的“走樣”完全可以看作是對醫藥利益集團的一種妥協。對地方政府來說，“走樣”的制度既可以讓自己獲得等同于“審批權”的藥品招標主導權，又可以讓本地中小藥企獲得部分市場。同時，外地藥企在本地的營銷混戰對本地的批發商和醫院來講，都是有利可圖的。

實際上，中國醫藥產業鏈的醫藥利益集團主要有三大主體，一是制藥企業，二是中間商，三是醫院。制藥企業和醫院不必多言，但對中間商、普通人往往缺乏了解。

國家藥監局2015年7月發布的統計年報顯示，截至2014年年末，全國共有《藥品經營許可證》持證企業45.2460萬家，數字蔚為壯觀。更重要的是，中間商呈現出極度分散的局面，在持證企業中，法人批發企業1.632萬家、非法人批發企業1642家;零售連鎖企業4266家，零售連鎖企業門店17.1431萬家;此外，零售單體藥店26.3489萬家，超過總持證企業的一半。

一般而言，單體零售店多為終端直接針對消費者的店面，而和醫院有業務往來的多為批發企業或者連鎖企業，尤其是以批發企業為主。

在很多地區，批發企業或者代理商有著非常大的能量，在醫院及當地管理部門有深厚人脈。對藥企來說，即便在某一地區中標，但如果醫院不采購，或者醫生不開藥，那么中標也沒有任何用處。

在這種情況下，“神通廣大”的代理商便充當了制藥企業中標之后的“二次公關”角色。實際上，所謂的“醫藥代表”除了來自于制藥企業聘請之外，當地代理商也是雇傭“醫藥代表”的大戶。

既然批發商在藥品流通鏈上的地位如此重要，那么制藥企業為了讓自己生產的藥品能在當地更好地銷售，必然會給代理商留下巨大的利潤空間。曾有醫藥代表對媒體爆料稱，很多常見藥品制藥企業給代理商“營銷費用”一般是藥品中標價的五成左右，代理商的利潤和“二次公關”費用都包含其中。

此外，中國的醫藥代理商還存在著層級過多的問題。對醫藥企業來說，其主要的代理商有省級代理，也有市級代理，幾乎是層層加價。那么，藥價“步步高”幾乎是必然。

不過，制藥企業和批發商、醫院也未必是真的“鐵板一塊”。藥品價格形成機制的缺陷，也意味著制藥企業生存環境的惡劣和扭曲，這使得它們幾乎喪失了創新能力和動力。它們的主要資源都放在了對這個畸形醫藥價格鏈的適應之上，盡管處在鏈條的原點，但或許都算不上真正的主角。

除了抱怨藥品招標制度的“折騰”之外，制藥企業時常痛惜中間商和醫院對產業鏈利潤的蠶食，少數人還試圖借著互聯網的東風嘗試改變。

很多藥企開始擁抱醫藥電商，但這條路走通不易。當前，網上售藥受到嚴格監管，對個人售藥更有嚴格種類限制，且需資格審批。發展較快的是第三方醫療電商平臺，一些互聯網巨頭已開始涉足，藥企也在不斷進駐，但這些平臺主要以銷售保健類藥品為主，市場容量有限。

目前的中國醫藥市場中，處方藥占80%以上的規模。2005年，政府有條件放開連鎖藥店申請《互聯網藥品交易服務資格證書》，一定程度為醫藥電商打開了政策缺口，但同時也嚴禁向個人銷售處方藥，并嚴禁醫療機構網上銷售藥品。

目前，一些制藥企業和電商平臺正在等待國家對處方藥網售“開禁”。但不能忽略的一點是，除了政策松動不易之外，在目前的“以藥養醫”模式下，即便“開禁”，醫院顯然也具備和其他主體“合作”的動力。

醫藥電商僅僅是一種可能，藥企不能太過指望。中國藥企真正的軟肋在于小而分散的產業格局，導致藥企無法在價格鏈上具有足夠發言權，同時也沒有進行真正研發創新的實力。

對比英美等國，其醫藥巨頭的成長無一例外來自于“多變少”的兼并過程。100年前，美國醫藥企業數量和目前的中國相當，但經過長達一個世紀的并購重組，產業集中度大幅提高，企業數量只有幾百家，而幾大巨頭基本上控制世界上主要的醫藥研發。

按照國家藥監局的統計年報，截至2014年底，我國共有原料藥和制劑生產企業5000家。如果加上1.6169萬家醫療器械生產企業，那么廣義上的“醫藥企業”數量更加恐怖。即便僅以藥企而論，差不多中國每個省級行政單位就可以平攤到160家制藥企業。

實際上，中國藥企多半缺乏原創研發能力，生產藥品高度雷同，很多企業都以仿制藥為主。但即便做仿制藥，我們甚至連印度都做不過。中國不曾誕生過一家真正的仿制藥巨頭。

但在印度，蘭伯西（Ranbaxy）、瑞迪（Dr.Reddy’s）、西普拉（Cipla）等以仿制藥發家的藥企早已成為世界級的巨頭。印度整個國家的仿制藥產業同樣處于較高水平，統計顯示，美國人使用的仿制藥和非處方藥有40%是印度生產。目前，全球有20%的仿制藥產自印度，印度甚至被譽為“第三世界藥房”。

印度藥企為何做得比我們好？究其原因，除了印度政府在知識產權上的有意保護之外，還在于這個國家的醫藥市場相對市場化。盡管這印度的制藥小作坊遍地，但真正好企業卻可以背靠統一的國內市場，不斷集聚資源和并購壯大。

中國同行似乎沒有這個運氣，在這個市場潛力遠大于印度的地方，地方保護和市場分割嚴重。在《通知》之中，國家衛計委特別提到了藥品招標要“形成全國統一市場”的說法，這或許是個好的開端。