雙胎輸血綜合征胎盤血管鑄型及深部動靜脈吻合的形態學分析

黃懿　劉雁　劉正平等

[摘要] 目的 建立單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎胎盤血管鑄型，觀察雙胎輸血綜合征（TTTS）與胎盤形態的關系。 方法 收集2012年1月～2015年1月在南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院住院分娩的MCDA且無特殊并發癥的患者的胎盤117例，其中23例TTTS者胎盤（TTTS組），94例非TTTS者胎盤（非TTTS組）。采用改良的血管鑄型方法，比較兩組胎盤臍帶插入、胎盤份額和胎盤表面血管吻合及深部動靜脈吻合形態。 結果 與非TTTS組比較，TTTS組胎盤重量輕，臍帶帆狀附著胎盤、胎盤面積差異>25%的發生率較高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；TTTS組動脈-動脈（AA）吻合的胎盤數少于非TTTS組，AA吻合直徑及血管總吻合直徑小于非TTTS組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩組血管吻合總數、每個胎盤動脈-靜脈（AV）吻合數、AV吻合的胎盤數、靜脈-靜脈（VV）吻合的胎盤數、VV吻合直徑、胎盤表面AV吻合直徑、深部AV吻合的胎盤數、深部AV吻合直徑比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。 結論 TTTS胎盤臍帶帆狀插入率高、胎盤份額不平衡和缺乏AA吻合及AA吻合直徑及總的血管吻合直徑小，其AV吻合的胎盤數、吻合數量、血管直徑與非TTTS胎盤無明顯差異，推測AV吻合可能不是導致TTTS發生的根本原因，但可能助長了TTTS發病。

[關鍵詞] 雙胎輸血綜合征；單絨毛膜雙羊膜囊；胎盤血管鑄型

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）08（c）-0014-04

[Abstract] Objective To establish placental vascular casting molds of monochorionic diamniotic （MCDA） twin placentas so as to define the association between twin-to-twin transfusion syndrome （TTTS） and morphology of placenta. Methods 117 MCDA placentas of paitients and without special complications from January 2012 to January 2015 in Foshan Maternal and Children Hospital， Southern Medical University were selected， 23 placentas of paitients with TTTS as the TTTS group， 94 placentas of paitients with non-TTTS as the non-TTTS group. Placental vascular casting molds of MCDA were established. Placenta umbilical cord insertion， placenta share and placental vascular anastomosis， and deep arteriovenous anastomosis surface morphology of two groups were compared. Results Compared with the non-TTTS group， the TTTS group placentas showed lower weight of placenta， significantly higher frequencies of velamentous cord insertion， placenta area differ>25%， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The number of artery-to-artery （AA） anastomoses of the TTTS group were less than that in the non-TTTS group， absence of AA anastomoses diameter and overall diameter in the TTTS group were lower than those in the non-TTTS group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total number of anastomoses， number of artery-to-vein （AV） in each placenta， number of AV anastomoses， presence of vein-to-vein （VV） anastomoses， diamete of the surface and deep AV anastomoses， and diamete of deep VV anastomoses had no significant differences between two groups （P > 0.05）. Conclusion The placentas of patitnets with TTTS shows significantly higher frequencies of velamentous cord insertion， uneven placental sharing， absence of AA anastomoses and lower anastomosic diameter of AA and overall anastomoses diameter， and there is no significant difference between the TTTS and non-TTTS patitnets on the prevalence， number， diamete of AV anastomoses. It is suggest that AV anastomoses can not be the main caurse of TTTS， but may contribute to the pathogenesis of TTTS.

[Key words] Twin-to-twin transfusion syndrome； Monochorionic diamniotic； Placental vascular casting

雙胎輸血綜合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）是單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）雙胎妊娠的嚴重并發癥，發生率為10%～15%[1]。如不治療，TTTS患者圍生兒病死率高達80%，即使幸存，其神經系統和心血管系統并發癥也明顯增高[2]。TTTS病理生理及發病機制尚不清楚。當前普遍認為胎兒鏡下激光凝固吻合血管法是治療TTTS最有效的方法。這是一種針對病因的治療方法，是建立在血管吻合假說基礎上的。胎盤的血管吻合假說認為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎胎盤血管存在吻合，可以是動脈-動脈（AA）吻合、動脈-靜脈（AV）吻合及靜脈-靜脈（VV）吻合。AA和VV吻合位于絨毛膜板表面，其血流是雙向的，使來自雙胎的動脈和靜脈可直接交通[3]。AV吻合通常是深交通，發生在雙胎共享胎盤分葉深部的毛細血管網水平，血流是單向的，并由于AV吻合中的單向血流造成雙胎間血液分配不均衡，進而發生TTTS[4]。但這些研究大多集中在胎盤表面的AA及VV吻合，對AV的直接研究很少，只是通過動靜脈染料灌注并共享的胎盤分葉處彼此緊密接近來判定，實際上是一種胎盤表面觀察推測[5-8]。本研究通過對MCDA胎盤進行血管鑄型，觀察胎盤深部動靜脈吻合的形態，以探討發生TTTS與胎盤解剖及胎盤血管吻合關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2015年1月在南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產科分娩的MCDA且無特殊并發癥的患者的胎盤共136例，排除不符合標準者，最終納入研究117例胎盤，將其中23例TTTS者的胎盤作為TTTS組，94例非TTTS者的胎盤作為非TTTS組。納入的研究者妊娠早期B超檢查確認絨毛膜性，分娩后病理證實，且根據末次月經及B超明確孕齡。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并獲得參與者知情同意。排除標準：①臍帶或胎盤破損或不完整影響灌注者；②選擇性胎兒生長受限者；③雙胎貧血-紅細胞增多序列征者；④胎兒宮內死亡后48 h后才娩出胎盤者；⑤經激光治療的TTTS者。

1.2 血管鑄型方法

1.2.1 血管鑄型材料 通過預試驗選擇過氯乙烯和牙托材料的混合填充劑[9]，并根據胎盤血管顯示要求調整配方，加大了增塑劑鄰苯二甲酸二丁酯的量，使細小的血管獲得更好的柔韌性。配方及用量如下：自凝牙托粉20～25 g，自凝牙托水20～35 mL，20%的過氯乙烯10～15 mL，鄰苯二甲酸二丁酯10～15 mL，紅色及藍色油畫染料適量，充分攪拌均勻。

1.2.2 胎盤血管準備 胎盤娩出后先用手輕輕擠出多余的血液，然后放入含有肝素的生理鹽水中，分離臍動、靜脈，以套管針插入1條臍靜脈和2條臍動脈內固定，再用生理鹽水反復清洗血管內血液，直至流出的液體為無色。

1.2.3 灌注鑄型材料 將鑄型材料經血管插管首先灌注靜脈，因靜脈中流的是動脈血，用加紅色染料；接著灌注動脈，靜脈中流的是靜脈血，加入藍色染料。注射器另一端接自制水封瓶壓力推注器，緩慢勻速推入鑄型材料，控制壓力在40～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.4 腐蝕與修整 鑄型完全固化后，將鑄型標本浸泡于20%濃鹽酸中將軟組織腐蝕，視胎盤大小3～5 d后取出用自來水沖洗，除去已腐蝕的軟組織，最后將定型的胎盤血管模型進行觀察測量。見圖1、2（封三）。

1.2.5 測量工具 數顯游標卡尺，精確度為0.02 mm。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數M，四分位數間距Q（P25，P75），兩組間比較采用Mann-Whitney非參數檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

TTTS組平均孕齡、較大胎出生體重、較小胎出生體重、出生體重差異，出生體重差異≥20%與非TTTS組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。TTTS組胎死宮內、雙胎胎死宮內及單胎胎死宮內者所占比例均高于非TTTS組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者胎盤的大體解剖比較

與非TTTS組比較，TTTS組胎盤重量輕，臍帶帆狀附著胎盤、胎盤面積差異>25%的發生率較高，差異均有統計學意義（P < 0.05）。與孕齡相符胎兒胎盤、大于孕齡胎盤、小于孕齡胎盤及兩組臍帶邊緣附著者所占比例比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 胎盤血管吻合情況

兩組血管吻合總數、每個胎盤的AV吻合數、AV吻合的胎盤數、VV吻合的胎盤數、VV吻合直徑、胎盤表面AV吻合直徑、深部AV吻合數、深部AV吻合直徑比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。TTTS組AA吻合的胎盤數少于非TTTS組；TTTS組AA吻合直徑及血管總吻合直徑小于非TTTS組；差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

有別于既往只是通過胎盤血管注射染料在顯微鏡下觀察或通過圖像分析系統測量動靜脈吻合情況，本研究首次通過對MCDA胎盤進行血管鑄型直接觀察胎盤深部動靜脈吻合的形態，探討發生TTTS與胎盤解剖及胎盤血管吻合關系。本研究結顯示，在MCDA中，與非TTTS組比較，TTTS組孕齡小、胎兒出生體重低、兩胎兒出生體重差異≥20%及胎死宮內者所占比例高。在胎盤大體解剖中，觀察胎盤臍帶插入位置，發現TTTS組胎盤臍帶帆狀附著率為高于非TTTS組（30.4%比8.5%）。而在兩組臍帶邊緣附著率相似（21.7%比19.7%）。在TTTS中臍帶帆狀附著發生的概率高于大多數研究一致[10-12]。胎盤份額的不平衡（雙胎間胎盤面積差異>25%）TTTS發生率高，TTTS組與非TTTS組分別為47.8%和22.3%，發生率相差1倍。

在胎盤吻合血管中，本研究發現淺表的AA吻合在非TTTS中比在TTTS中更常見，在非TTTS患者中95.7%的胎盤有AA吻合，而在TTTS患者中只有47.8%的胎盤有AA吻合，兩組差異顯著，這與目前大多數觀點一致[12-15]。TTTS患者胎盤AA吻合已被普遍解釋保護作用，認為由AV吻合[13]引起的血流動力不平衡可通過AA吻合來調節。本研究顯示非TTTS組胎盤血管總吻合直徑，AA吻合直徑均大于TTTS組，也有利于解釋AA吻合的代償調節基礎。有報道[7]VV吻合出現是TTTS發生的原因之一，本組研究顯示，VV吻合的出現及VV吻合直徑在兩組中沒有顯著性差異，與目前大多數研究結果一致[14，16]。

從胎盤表面觀察，TTTS組95.7%胎盤有AV吻合血管，非TTTS組97.8%胎盤有AV吻合血管，兩組幾乎都有AV吻合。TTTS組胎盤的表面及深部AV吻合數和吻合血管直徑與非TTTS組比較均無顯著性差異。從實驗觀察證實以往通過在共享的胎盤分葉處彼此緊密接近、插入胎盤的動靜脈來推測深部動靜脈吻合是可靠的。同時觀察到動脈及靜脈在胎盤深部各形成很多細小分支，最后通過毛細血管網交通。傳統認為AV吻合是TTTS發生關鍵病理因素，AV吻合發生在胎盤子葉連接處毛細血管水平，胎兒間動靜脈輸血是單向的。但De Paepe等[12]通過計算每一個AV吻合的凈截面面積，發現TTTS組和非TTTS組AV吻合總數、吻合血管的數量和凈截面面積無明顯差異，并認為TTTS中AV不平衡的方向和從供到受或從受到供的形式沒有聯系，血流方向可以是雙向的。從胎盤形態學觀察上分析，兩組AA吻合的胎盤數、血管直徑及血管總吻合直徑比較均有顯著差異，而兩組AV吻合的胎盤數、每個胎盤AV吻合數、深部AV吻合數、胎盤表面和深部AV吻合直徑均無顯著性差異，推測AV吻合不平衡可能不是導致TTTS發生的根本原因，但可能助長了TTTS發病。

TTTS發病的確切的病理生理學機制仍很大程度上未確定，目前認為TTTS的病理生理過程是多因素導致的，它以雙胎胎盤間血管吻合為解剖基礎，在不同的血流動力學因素和激素共同作用下發生、發展并最終表現出臨床癥狀。

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（收稿日期：2015-05-15 本文編輯：任 念）