輸血風險因素及護理措施的研究進展

陳榮　孫艷杰

[摘要] 對輸血風險因素及護理措施進行分析和總結(jié)，旨在對不同的輸血風險采取有針對性的護理措施，為提高輸血安全和減少輸血事故的發(fā)生提供參考。臨床輸血感染相關(guān)疾病、發(fā)生輸血不良反應(yīng)、輸血護理技術(shù)不當和臨床輸血誤差等成為輸血的風險因素，輸血護理制度的建立和完善及改變輸血模式、更新觀念是輸血護理的重要措施。持續(xù)質(zhì)量改進和輸血保險機制的引入為輸血護理提供了新的思路，科學性、合理性和有效性輸血護理是保障輸血質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞] 輸血；風險因素；護理措施；研究進展

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）08（c）-0070-04

[Abstract] This paper summarizes risk factors and nursing measures of blood transfusion， aiming to take targeted measures for different blood transfusion risk， so as to provide a reference for improving transfusion safety and reducing the occurrence of the accidents. The risk factors of blood transfusion include blood transfusion infections， adverse reactions of blood transfusion， improper nursing technique and the error of blood transfusion. Establishment and perfection of the blood transfusion nursing system， the change of the blood transfusion mode and the renewal idea are important measures to improve blood transfusion nursing. The introduction of continuous quality improvement and the transfusion insurance mechanism can provide a new way for the transfusion nursing. The key of the transfusion quality and safety is scientific， reasonable and effective transfusion nursing.

[Key words] Blood transfusion； Risk factors； Nursing measures； Research progress

輸血作為一種治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對于血液病，輸血治療仍是該病治療成功的關(guān)鍵因素之一[1]。隨著人們對輸血治療的廣泛需求及輸血醫(yī)學的快速發(fā)展，輸血安全也越來越受到醫(yī)學界的重視和社會的關(guān)注。盡管近年來國家加強了對采供血機構(gòu)的規(guī)范化管理及醫(yī)院輸配血人員的培訓，輸血感染傳染病的風險呈下降趨勢，但是因為輸血過程的復(fù)雜多樣，使得輸血的風險因素始終存在。輸血護理作為輸血安全的最后一道屏障，是力保血液從“獻血者血管到受血者血管”全過程安全的核心環(huán)節(jié)之一[2]。本文通過對輸血風險因素及護理措施進行綜述，旨在對不同的輸血風險采取有針對性的護理措施，從而為提高輸血安全和減少輸血事故的發(fā)生提供參考。

1 臨床輸血的風險因素

血液在治療疾病過程中存在著很多無法預(yù)測的輸血風險。目前，臨床輸血的風險主要有輸血相關(guān)疾病的感染、輸血不良反應(yīng)、輸血護理技術(shù)不當、臨床輸血誤差和輸血引起的醫(yī)療糾紛。

1.1 輸血相關(guān)疾病的感染

輸血存在著感染疾病的風險，目前認定的經(jīng)輸血傳播的病毒主要有肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類T淋巴細胞病毒、巨細胞病毒、人類皰疹病毒、梅毒螺旋體、EB病毒、人類微小病毒B19和朊病毒，另外，弓形體病、瘧疾也可以通過輸血傳播[3]。肝炎病毒的傳播仍是我國輸血安全的主要威脅[4]。如何避免輸血傳播疾病這一世界性難題成了輸血醫(yī)學研究的重點，主要是病毒標志物的檢測存在著“窗口期”[5]，比如艾滋病的“窗口期”平均為22～25 d，美國食品藥品監(jiān)督管理局在1996年要求增加P24抗原的檢測，也只能將HIV感染的“窗口期”縮短至16 d[6]。因此，人類在感染艾滋病病毒后，處于“窗口期”的血液剛好被輸入，患者就會感染艾滋病。美國75%以上輸血傳播丙型肝炎（HCV）病毒和90%以上因為輸血感染HIV和乙型肝炎病毒的患者均來自“窗口期”的血液[7]。HCV由于“窗口期”長而增加了輸血感染丙型肝炎的風險。王銳等[8]統(tǒng)計輸血感染HCV勝訴的20件案例中，有5%的患者因為“窗口期”導(dǎo)致輸血性HCV。梅毒螺旋體在4℃冷藏3～6 d基本上被滅活，因此輸注4℃庫存3 d以上的血液可以避免梅毒的輸血傳播。萊姆病也是可以通過輸血感染，但是萊姆病的康復(fù)者是可以獻血的[9]。雖然目前還沒有明顯證據(jù)表明，輸血可能感染非傳染病毒克-雅氏病毒（瘋牛病），但是獻血者只要被證實感染克-雅氏病毒或是在風牛病疫區(qū)的生活過的人是被禁止獻血的[10]。2002年，美國食品藥品監(jiān)督管理局報道了1例通過輸血感染西尼羅河病毒的案例后，便要求美國供輸血機構(gòu)增加西尼羅河病毒的檢測，同時將朊病毒和卡哥斯病毒等也列為獻血者常規(guī)篩查項目[11]。

1.2 輸血不良反應(yīng)

輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中和輸血結(jié)束后，患者出現(xiàn)不能用原有疾病解釋的新的癥狀和體征[12]。有關(guān)研究表明，住院人數(shù)每增加1例，發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風險就增加1.7%，輸全血每增加100 mL，出現(xiàn)不良反應(yīng)的風險隨之會增加2.9%[13]。常見的輸血反應(yīng)包括免疫性溶血性反應(yīng)、非免疫性溶血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TR-ALI）和輸血相關(guān)的移植物抗宿主病（TA-GVHD）。引起輸血不良反應(yīng)的原因有失血量、病情嚴重程度、不規(guī)則抗體，甚至由于工作差錯導(dǎo)致血型不符合等，如急性溶血性反應(yīng)就是因為輸注血型不一致的血液所導(dǎo)致。盡管不規(guī)則抗體已成為輸血不良反應(yīng)的主要因素之一，但是由于其在人群中存在的少而未受到醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)主要是由致熱源、細菌內(nèi)外毒素和免疫因素等導(dǎo)致，在臨床輸血中較為常見。TR-ALI是一種和血液制品輸入有關(guān)的輸血并發(fā)癥，輸注所有與血液有關(guān)的制品均可引起TR-ALI反應(yīng)，其中，以新鮮冰凍血漿和濃縮血小板引起的TR-ALI病例最為常見。TA-GVHD主要是由于輸入免疫活性的淋巴細胞的血制品所導(dǎo)致，與患者的免疫水平、獻血者的HLA基因型匹配程度、血液制品中的淋巴細胞數(shù)和新鮮血的輸入也有一定的關(guān)系。

1.3 臨床輸血誤差的風險

人為失誤是臨床輸血誤差的主要因素，表現(xiàn)為血型不合的輸注、污染血液輸注和錯誤血液成分的輸注等輸血失誤。文獻表明，人為差錯是造成不相溶輸血的主要原因[14]，而ABO血型不符造成的輸血不良反應(yīng)中50%是由工作差錯引起的[15]。甚至有人認為，輸血傳播病毒的風險遠遠低于醫(yī)療過程內(nèi)外科的處理過程[16]。醫(yī)生在填寫輸血申請表時，出現(xiàn)申請表漏項、姓名錯位和血型填錯及護士在采集血樣不符等均是輸血誤差，尤其是在搶救患者時容易出現(xiàn)取血不當而導(dǎo)致輸血誤差。污染血液輸注主要是由于血液制品在采集、保存和輸注這三環(huán)節(jié)中受到細菌的污染所致，同時，采血和輸血器具消毒不嚴或污染均能引起此類輸血反應(yīng)。

1.4 輸血護理技術(shù)不當造成的風險

輸血對護理人員的輸血知識和輸血技術(shù)要求也是非常高的。血液制品保存時間和方法不合理，尤其是血小板未及時輸注而又沒有擱置在血小板振蕩器上，就會造成血小板數(shù)量減少而導(dǎo)致止血效果降低。有文獻稱庫存3 h的血小板存活指數(shù)僅為正常的60%，24 h及48 h后，分別降至12%和2%[17]。血液輸注速度過快和輸注量過大，都會引起患者出現(xiàn)發(fā)熱、循環(huán)超負荷、體溫變低、低血鉀和枸櫞酸鈉積聚等臨床現(xiàn)象。血液制品輸注過程中藥物的不合理使用也是輸血護理技術(shù)不當?shù)娘L險之一，如血液中直接加入藥物輸注，導(dǎo)致血液的pH值、離子濃度或滲透壓發(fā)生改變而出現(xiàn)血液成分變化，容易引發(fā)溶血反應(yīng)。同時，有些藥物會與血液出現(xiàn)凝集反應(yīng)，如葡萄糖酸鈣會引起血液制品發(fā)生凝集反應(yīng)而危及患者的輸血安全。

1.5 輸血引起的醫(yī)療糾紛

輸血引起的醫(yī)療糾紛也是一個重要危險因素，需要引起醫(yī)護人員高度重視和防范。血液錯誤地輸給患者比經(jīng)血液傳播HIV或HCV的風險高出許多倍[18]，是輸血引起的醫(yī)療糾紛的主要因素。因此，正確地識別患者是輸血所有操作過程中最為關(guān)鍵的步驟。娜琴等[19]對輸血差錯資料的分析顯示，技術(shù)原因造成的輸血醫(yī)療糾紛只占很少的一部分。劉智勇等[20]對144例輸血相關(guān)差錯進行回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，輸血相關(guān)差錯中95.83%的病例發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部。因此，加強醫(yī)院內(nèi)部的輸血管理、降低輸血相關(guān)差錯尤為重要。輸血前的告知率低也是當前輸血醫(yī)療糾紛的一個重要因素，醫(yī)護人員在輸血前應(yīng)將輸血風險及時告訴患者和患者家屬，使得患者充分享受知情權(quán)，從而降低輸血醫(yī)療糾紛。

2 輸血護理措施

2.1 輸血護理制度的制訂和完善

制訂并完善輸血護理制度成為輸血護理的首要任務(wù)，護理人員也只有掌握相關(guān)的法律、法規(guī)，才可能的使輸血治療達到安全水平。首先，成立醫(yī)院輸血委員會，這樣便于協(xié)調(diào)、管理醫(yī)院輸血科及各個用血科室，建立并完善各項輸血規(guī)章制度，督導(dǎo)檢查輸血制度的落實。醫(yī)院定期舉辦輸血理論知識、法律知識及操作技術(shù)的培訓。其次，建立完善的質(zhì)量監(jiān)控體系，如開發(fā)并建立設(shè)有個人免責程序的輸血醫(yī)療事故報告系統(tǒng)和制訂并培訓標準操作程序（SOP）。再次，加強質(zhì)量管理及評估。輸血前對患者的生命體征進行評估，輸血過程中對一些護理要點進行評估，如輸血速度等。Shulman等[21]報道，血液管理評估提高輸血人員遵守操作規(guī)程的效率從50%提高到100%。最后，制訂輸血查對表格和嚴格無菌操作，根據(jù)醫(yī)院實際情況，按照輸注前、輸注中和輸注后的順序制訂簡單易行的查對表格，逐項審核、打勾和簽字。輸血過程中的無菌操作一方面是要對患者輸血部位的嚴格消毒，另一方面是要對輸血器具和血液制品的細菌污染進行嚴格控制。

2.2 輸血并發(fā)癥的護理

溶血性輸血反應(yīng)預(yù)防的關(guān)鍵措施是避免人為失誤，嚴格遵守實驗室檢測和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格核對輸血表格。輸血前30 min，密切觀察患者的生命體征和體溫，一旦有疑似溶血性輸血反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，及時將此情況通知血庫。循環(huán)超負荷并發(fā)癥的護理措施主要是根據(jù)中心靜脈壓高低、患者其他表現(xiàn)和年老體弱或有心臟病史患者以及嬰幼兒應(yīng)合理調(diào)整輸血的量和速度；出血傾向的護理對策應(yīng)盡可能輸注保存期較短的血液，情況允許時庫存血和新鮮血按3∶1的比例輸血以補充凝血因子；低體溫護理是將庫存血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升溫再行輸入，并使用熱水袋加溫輸血的肢體；每輸血1000 mL給予10%葡萄糖酸鈣10 mL可以預(yù)防體內(nèi)枸櫞酸積聚中毒；低血鉀是做心電圖及生化檢查和根據(jù)情況補鉀；發(fā)熱反應(yīng)的主要護理措施是預(yù)防，如輸注成分血和輸注過濾了白細胞的血液制品；過敏反應(yīng)，如單純蕁麻疹過敏的措施主要是減慢輸血速度，遵醫(yī)囑口服抗組胺藥物，如苯海拉明、撲爾敏；TR-ALI主要的護理措施是建立監(jiān)控機制，追查同一獻血者的其他血液制品，防止類似反應(yīng)的發(fā)生。完善的報告制度、建立數(shù)據(jù)庫和醫(yī)務(wù)工作者的責任心是防治TR-ALI的重要環(huán)節(jié)[22]。護士在采血前需要了解多次分娩史的女性供血和過去接受過輸血的獻血者等信息，盡量避免使用這類供血者的血液制品[23]。

2.3 提高輸血護理技術(shù)

首先，建立輸血快速通道，在輸注過程中如遇阻塞，應(yīng)該更換輸血器而不是硬性擠壓濾網(wǎng)，防止針腔內(nèi)有血凝塊導(dǎo)致血管內(nèi)栓塞，或?qū)⑻坠茚樃闹瞥啥嗫滋坠茚樤黾虞斞诿娣e而提高輸血速度。其次，不同的血制品選擇不同的輸注速度，如紅細胞類對無心血管疾病的成人患者按1～3 mL/（kg·h）速度輸注，所有血液和血液制品應(yīng)在4 h內(nèi)輸注完，輸全血或成分血時，都應(yīng)該在每一個輸血單位結(jié)束后或每4小時更換一次輸血裝置。再次，選擇合理的血液保存溫度和選擇合理的輸血加溫方法，如濃縮紅細胞的在溫度為2～6℃條件下可保存0～21 d。加溫方法通常使用外加溫法，如水浴式、盤狀管加熱法或反流式熱交換器。最后，去除血液中的白細胞和滅活處理血液制品中的病原體。除去白細胞可以防止白細胞凝集素和抗體引起的輸血發(fā)熱反應(yīng)，也可以防止粒細胞或單核細胞引起的發(fā)熱反應(yīng)。白細胞的去除還可以預(yù)防白細胞相關(guān)病毒如CMA和HTLV-1病毒的經(jīng)輸血傳播[24]。血液制品的病原體滅活有利于降低因輸血感染疾病的發(fā)生率，尤其是對還處于“窗口期”的病毒和目前暫無技術(shù)檢測出的病毒進行病毒滅活更是如此，目前通常使用光敏感劑和光照的方法對血液病毒進行滅活，如使用亞甲藍、甲苯胺蘭等光敏劑[40]。

2.4 更新觀念，改變輸血模式

臨床上嚴格掌握輸血適應(yīng)證，應(yīng)遵循“能不輸就不輸，能少輸則少輸”的輸血原則。成分輸血是現(xiàn)代輸血治療的一個趨勢，臨床護理人員應(yīng)適當?shù)馗嬖V患者和患者家屬成分輸血的優(yōu)點，如，成分輸血可以減少經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生[26]，鼓勵患者進行成分輸血。病毒在各種血液成分中的分布不均勻，因而各種血液成分傳播病毒的危險度也不一樣，白細胞最高，血漿次之，紅細胞、血小板相對較為安全。自體輸血作為一種安全、經(jīng)濟的輸血模式越來越多地被醫(yī)療機構(gòu)和患者所接受，尤其是對創(chuàng)傷大術(shù)中出血多的患者使用自體輸血，既能為患者減少開支、為社會減輕負擔，同時也可以減少異體輸血所帶來的并發(fā)癥。因此，在實際工作當中，積極提倡并鼓勵患者自身輸血和成分輸血。

2.5 新的輸血護理方法和技術(shù)

輸血路徑可以使臨床輸血的操作更加規(guī)范，降低失誤率，提升護理服務(wù)質(zhì)量。于波[27]采用輸血路徑護理方式在對228例輸血患者的研究中發(fā)現(xiàn)，能將輸血失誤率從6.14%降低到0.88%。耿艷莉等[28]采用輸血護理流程操作方法進行輸血護理，規(guī)范了臨床輸血技術(shù)護理操作流程，減少了輸血操作失誤的不良事件。持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）用于臨床輸血管理，在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上提高了過程和環(huán)節(jié)管理能力。鄭英等[29]應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進方法應(yīng)用于臨床輸血，提高了輸血質(zhì)量。張秀果等[30]將護理標識應(yīng)用于RhD陰性患者的輸血，輸血安全得到了“零差錯”和“零糾紛”的良好效果。郭珊等[31]應(yīng)用六西格瑪改進模式用于臨床輸血時間管理，從而提高了護士輸血時間的執(zhí)行力。移動護士工作站的建立實現(xiàn)了護士的床邊操作，能夠有效預(yù)防和減少醫(yī)療護理差錯，降低輸血風險[32-33]。也有學者提出來，在輸血用量大的醫(yī)院就應(yīng)該建立專門的護理送血站，這樣便于輸血的信息化監(jiān)控和過程管理。

總而言之，輸血護理是一項長期而艱巨的任務(wù)，醫(yī)護人員盡力將輸血治療的風險率降到最小，但這需要醫(yī)護人員全面、充分認識輸血風險性，了解降低風險性的措施，不斷改進和創(chuàng)新輸血新技術(shù)新方法。科學性、合理性和有效性輸血是保障輸血質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，如何發(fā)現(xiàn)和規(guī)避臨床輸血的風險因素及不斷創(chuàng)新和改進輸血護理新方法也是當務(wù)之急。政府應(yīng)建立一種輸血保險機制來減輕醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負擔，并利用這種保障機制來降低輸血風險也值得探討和嘗試。

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（收稿日期：2015-05-25 本文編輯：程 銘）