根因分析法在住院患者藥患糾紛中的應用

葉美燕 周月琴 董燦紅 黃雅芳 鄢 瓊 裴敬波

杭州市蕭山區中醫院內科，浙江杭州 311201

根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式[1]，其核心是一種基于團體的、系統的和回顧性的不良事件的分析方法。找出系統和流程中的風險和缺陷加以改善，并通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到完善流程、事前防范，從多角度、多層次、多方位提出針對性預防措施，防范同類不良事件的發生，由此改變傳統質量管理中只解決單一事件，治標不治本的缺點[2]。藥患糾紛是指患者在治療用藥過程中，由于藥物引起的醫療護理糾紛[3]，其具有涉及面廣、影響大、成因復雜等特點[4]。當前，隨著我國各項法律法規的不斷健全、完善，公民的法律意識不斷增強，醫療過程中非醫療事故的醫患糾紛呈逐年上升的趨勢[5]，藥患糾紛已成為投訴熱點之一[6]。杭州市蕭山區中醫院（以下簡稱“我院”）內科某病區發生的一起藥患糾紛社會影響大，教訓慘痛。筆者采用RCA對該起藥患糾紛進行回顧性分析，探討藥患糾紛發生的根本原因及前期防范措施，以避免類似事件的發生。現報告如下：

1 事件描述

2014年9月28日，我院某病區1名實習護士將43床患者（闌尾切除術后）的左氧氟沙星注射液100 mL錯掛到44床（乳房癌術后化療）另一位患者身上，后該實習護士回治療室，發現靜配中心送來44床患者的左氧氟沙星注射液，又跑回病房私自調換，44床家屬發現，跑到43床患者兒子處告知，引發糾紛，上報醫療糾紛程序處理。兩位患者同輸左氧氟沙星注射液，未出現不良反應。

2 藥患糾紛事件RCA步驟

2.1 事件調查

2.1.1 組建多團隊合作的RCA小組 RCA小組成員由護理部主任、質控組長、科護士長、靜配中心主任、藥師、病區護士長、主管護師等組成。護理部主任為組長，各成員均接受RCA知識的培訓。

2.1.2 收集資料、還原現場 首先進行人員訪談，采用同理心訪談技術，小組成員按照事件發生經過的時間序列對實習護士、該患者的責任護士（該實習護士的帶教老師）、上班其他護士、責任組長進行訪談。查看當日藥品擺放、藥品瓶貼、護士排班，查閱帶教老師職責、實習護士實習要求、本科室的工作流程（接藥流程、擺藥流程、配藥流程、用藥流程等）和相關制度（藥物管理制度、查對制度等），口頭詢問了這些流程制度的執行、交接班情況、靜配中心送藥時間，以及沒及時送到一時接不上如何處理等。兩位患者及家屬了解當時情況，院方送上水果表示真誠的歉意，醫療糾紛協調辦公室及時介入處理，44床患者表示諒解，但43床患者家屬當晚對帶教老師進行了人身攻擊，并投訴到新聞媒體。實習護士處于極度恐懼害怕狀態，予以安撫，并安排其同學陪伴身旁照顧。

2.2 近端原因分析

2.2.1 實習護士個人因素 該實習護士為實習組長，平時工作表現好，當時是在該病區實習的最后一周。事發時帶教老師在書寫護理病歷，聽到44床呼叫鈴響，該實習護士馬上去治療室擺藥籃筐取鹽水，核對了靜脈卡和瓶貼上的藥名相符，因為在44床籃筐內（擺藥的護士錯把43床的藥放在44床），實習生未與帶教老師溝通擅自操作，沒有核對床號姓名，沒有很好執行“三查七對”，將43床患者的左氧氟沙星注射液100 mL錯掛到44床患者身上，后來發現錯誤后未第一時間向帶教老師或其他護士匯報。

2.2.2 工作狀況因素 該事件發生當天是我院外科手術日，安排了8臺手術。該病區新患者入院11例，該病區共62例患者，一級護理患者15例，鹽水總量292瓶，7名護士上班。藥物分靜配中心和病區藥房二處提供，靜配中心送來的鹽水有瓶貼，病區藥房送來的單瓶鹽水無瓶貼，需主班護士手工抄寫瓶貼貼上，字跡潦草。該名主班護士要擺所有患者大量的長期和臨時鹽水，且擺藥過程中不停有醫囑要處理受到干擾，擺藥后無人核對。

2.2.3 布局設置因素 該病區是醫院住院床位不夠由行政樓改造，病區大，核定床位55張，大部分時間加床，平均床日在65例以上。走廊很長，護士站離最遠病房正常速度行走要1'15''，呼叫鈴響護士疾走患者都嫌慢。當天下午的靜脈用藥擺放很亂，很多臨時鹽水靜配中心未予配置，攤在治療臺面需要護士自己配置。籃筐無床號標識，只靠籃筐內靜脈卡來區分床號，今天用藥還是明天用藥沒有固定擺放區域。

2.2.4 組織管理及培訓因素 該病區是當年新搬入的病區，原來在病房大樓，搬入后與內科合并，病區病床增加了1/3，從各科室抽調補充了一批護士，科室三年內護士占70%以上。科室內各項工作流程、工作標準還沒完全修訂，對各級護理人員的培訓沒有根據本科室的工作特點與工作流程進行系統培訓，對實習護士的帶教管理不規范。

2.3 確定根本原因

找出根本原因是對問題的更深層次的探索和挖掘[7]。RCA小組成員運用頭腦風暴法、魚骨圖分析，最終確定藥患糾紛的根本原因是風險管理理念不足，接藥流程、擺藥流程、配藥流程、用藥流程不夠合理，人力資源嚴重不足，各班工作職責不夠明確，實習生的帶教管理不規范，信息化支持不全面。屬于組織系統及流程中存在著缺陷，系統因素形成了一個可能產生大量不安全行為的環境或條件，最終將導致給藥錯誤或增加護士給藥錯誤行為發生的概率[8]。

3 改進措施

3.1 轉變藥患糾紛事件的風險管理理念

防范錯誤的對策是從組織機構的角度，系統設計出防御錯誤的機制，減少人為犯錯的環境和機會[9]。護理管理者要轉變觀念，采用RCA以系統觀念對藥患糾紛事件進行管理，對事件的根本原因進行分析，重視系統因素的作用，重視營造醫院無威脅性的環境，對可能存在的風險因素進行多學科、多層次、多角度的開放性討論，以利于識別護理實踐過程中可能會導致護理不良事件發生的高風險因素，防范或減少護理不良事件的發生[10]。改變以往發生藥患糾紛只處理當事人的理念，而是多維度訓練護士的安全管理意識。

3.2 優化改造給藥流程

廣泛聽取一線護理人員的意見和建議，運用先進的護理管理工具，持續質量改進方法改造給藥流程。在流程的設計過程中要充分考慮該流程是否合理、有效、具體和可操作性，確保護士在處理醫囑、擺放藥物、配置藥物、發放和使用藥物等每個環節都有2人核對，并要求2人核對后在瓶貼上簽名。采用信息化給藥管理系統，減少目視識別、手工轉抄等容易發生偏差的方法。信息化管理有利于安全用藥的執行，推出床邊PDA掃描核對，確保患者用藥安全能真正落到實處。流程改造后要對改進效果進行跟蹤、落實，確保流程達到優化。

3.3 注重給藥環節的細節管理

細節管理是保證給藥安全的關鍵[11]。在改進給藥流程的基礎上，在治療室醒目位置張貼“三查七對”標識、設置固定的今日藥物和明日藥物擺放區、每個擺藥籃筐有醒目的床號標識、統一打印瓶貼標簽，規定護士在擺藥時間不受干擾，擺放后責任班核對簽名。科室在使用新藥、藥物劑型變更、同藥不同名或有其他易發生風險的情況時，作為科室管理者，護士長應在晨會交班、護士記事本和信息白板上提醒，讓科內護士人人知曉，可以提高安全意識，規避風險。同時，建立藥物學習手冊，有專人負責定期在科內組織新藥物、特殊藥物的學習和考核，采用各種形式提高護士對安全用藥的認識。

3.4 增加人力資源配置，改變排班模式

開設優質護理服務病房，護理部給該科室增加護理人員配備，從原來的16名增加到21名。改變排班模式，采取護士分管患者包干制，設2名高年資護士為責任組長，分管內、外科各一組，每組下面4名責任護士，每名護士包干分管7～8例患者，另有主班1名，負責處理醫囑。中午4名護士上班，夜班2前2后，互為夜間備班，必須睡在值班室，以便搶救時隨叫隨到。修訂完善各班工作職責，保證任何時間段都不少于2人上班，確保做到任何操作都做到2人核對。

3.5 完善新護士和實習護士的帶教管理

重新修訂完善了新護士和實習護士的帶教管理制度，護理部把新護士崗前培訓時間從原來的1周增加到2周，崗前培訓結束前理論操作考試，通過后分到各臨床科室，科室系統培訓12周，必須經評估考核合格方可獨立上崗。實習護士的崗前培訓內容也相應增加，包括各項護理安全制度、實習要求、工作流程和工作標準等。對帶教老師的帶教制度也作了修訂，對實習護士的帶教要求“放手不放眼”，帶教計劃明確可獨立操作、老師指導下操作、不能操作的項目，獨立操作項目也必須老師考核合格后才能進行，任何操作都必須雙人核對。有任何事情發生，第一時間報告帶教老師，不能私自處理。

4 體會

通過RCA分析結果發現，組織系統缺陷居各要素的首位[12]。醫療環節中的錯誤大多來自不良的體系設計、作業流程、工作條件等各種因素，人員僅是在特殊條件下被誘導而造成的因素[13-14]。應用RCA分析方法，能準確找出藥患糾紛事件潛在的特殊原因并嘗試了解事件發生最基本的因素或環境背景，可降低藥患糾紛的發生率。RCA分析方法的重點在整個系統過程的改善，不只是個人執行的檢討，是提升患者安全的重要方法。RCA能識別潛在的系統因素，并為患者的安全護理提供基礎的實踐指導[15]。Yates等[16]認為，促進護理安全的核心內容之一就是發展“根本原因”分析項目。應用RCA從構建安全的工作環境，包括制定各種標準化工作流程、完善硬件設備和科學的管理等方面著手，將可能發生的人為錯誤降至最低。讓護士參與討論藥患糾紛案例，護理安全管理不再僅以護士長為主，而是大家參與，群策群力，可以為護士灌輸安全管理意識，能及時識別危險因素和薄弱環節，提高自我安全管理能力。因此，作為護理管理者，在擬定整改策略時，應更加重視對系統的改進、流程的優化和人員的培訓，盡量做到事先防范。實行RCA是現代護理管理規范化、科學化的要求，也是降低藥患糾紛、提高護理安全的有效方法。

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