同型半胱氨酸濃度對腦梗死復發的影響

王艾??曾廣民??張福秋

[摘要] 目的 探討同型半胱氨酸的血漿濃度對腦梗塞患者復發的影響。 方法 122例伴有高同型半胱氨酸血癥的首次發作的腦梗死患者進行隨機分A，B兩組，A組62例，B組60例。兩組接受治療前都查血糖、血脂、肝功能、腎功能、血常規。所有患者均根據缺血性卒中診治指南給予常規治療。A組將同型半胱氨酸血漿濃度控制在10～15μmol/L，B組控制在10μmol/L以下，兩組都用葉酸片5mg/次，3次/d；維生素B6 20mg/次，3次/d；維生素B12 25mg/次，2次/d，治療后15d后復查血漿同型半胱氨酸，hcy控制在要求的血漿水平后即停用抗hcy藥物，以后每3個月復查同型半胱氨酸1次，確定兩組同型半胱氨酸的血漿濃度控制在各自要求的水平，如出現升高者再予上述方法降到要求水平，觀察1年后兩組腦梗塞復發率。 結果 A組復發10例，復發率為16.13%，B組復發3例，復發率為5.00%，兩組具有統計學差異（P<0.05）。兩組在年齡，性別比較均無顯著性差異（P>0.05）。兩組患者治療前的血壓、血脂、血糖、同型半胱氨酸、腎功能、肝功能、血紅蛋白比較均無顯著性差異（P>0.05），兩組在控制同型半胱氨酸的過程中均未出現嚴重不良反應。 結論 同型半胱氨酸的血漿濃度控制在10μmol/L以下，能明顯減少腦梗塞復發率，兩組具有顯著性差異（P<0.05）。

[關鍵詞] 同型半胱氨酸；血漿濃度；腦梗死；復發

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-150-03

Effect of homocysteine concentration on the recurrence of cerebral infarction

WANG Ai ZENG Guangmin ZHANG Fuqiu

South City Hospital，Dongguan City，Dongguan 523067，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of plasma concentrations of homocysteine ??in patients with recurrent cerebral infarction. Methods 122 cases with high homocysteine ??in patients with cerebral infarction were randomly divided first episode AB groups，A group of 62 cases，group B 60 cases.Treatment groups are checked before accepting blood sugar，blood lipids， liver function，kidney function，blood.All patients were given conventional treatment according to ischemic stroke treatment guidelines.A group of the homocysteine ??plasma concentration at 10-15μmol/L，group B control in 10μmol/L or less，both groups with folic acid tablets 5mg/time， 3times/day；B6 20mg/times，3 times/day；B12 25mg/times，2 times/day.After treatment，15 days after the review of plasma homocysteine，hcy control disable anti hcy in plasma levels of the drug required after every subsequent three months later homocysteine ??1，to determine the two homocysteine Plasma concentrations of control in their required level，such as the re-emergence of elevated levels of these methods reduced requirements.Recurrence rate of cerebral infarction were observed after 1 year. Results Recurrence rate was 16.13% in group A，group B，the recurrence rate was 5.00%，with a significant difference between the two groups（P<0.05）.The two groups in age，gender，showed no significant difference（P>0.05）.Two groups of patients before treatment lipids，hypertension，blood glucose，homocysteine，renal function，liver function，hemoglobin showed no significant difference（P>0.05），the two groups were not there in the control process homocysteine serious adverse reactions. Conclusion Plasma homocysteine ??concentration control in 10μmol/L or less，can significantly reduce the recurrence rate of cerebral infarction，the two groups have significant difference（P<0.05）.

[Key words] Homocysteine；Plasma concentration；Cerebral infarction；Recurrence

腦梗死是我國中老年患者的常見病，多發病，具有高發病率、高復發率、高死亡率及高致殘率的特點，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔。因此積極采取有效措施防治腦梗死已成為人們關注的焦點之一。腦梗死的復發是一個較難預防的問題，而且

與多次腦梗死事件相比，復發性腦梗死的病死率、殘疾率和醫療費用更高。目前有研究顯示，在首次卒中發病后第1年內的復發性卒中發生率為5%～15%[1]。目前，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemie，Hhcy）作為腦梗死發生和復發的獨立危險因素之一，已得到公認。有研究表明，H型高血壓患者的血壓和血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平與腦卒中等心血管疾病的發生有著相關性[2]。Kalita等[3]的研究顯示60%的卒中患者血漿同型半胱氨酸水平增高，說明高同型半胱氨酸血癥與卒中密切相關。因此，同型半胱氨酸血漿水平是腦梗死及其復發時間的獨立危險因素之一。本研究通過臨床觀察發現同型半胱氨酸的血漿水平降10μmol/L 以下，腦梗死的復發率有顯著下降。現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例均為東莞市南城人民醫院神經內科2009年2月～ 2014年3月的住院及門診診治的122例伴有高同型半胱氨酸血癥（≥15μmol/L）的首發腦梗死患者。其中男68例，女54例，采用隨機分組法將患者分為A組和B組，A組62例，B組60例。其中A組男33例，女29例，患者年齡為40～79歲，平均年齡（63.7±7.1）歲，病程1～3d。B組男32例，女28例，患者年齡為43～78歲，平均（64.4±7.3）歲，病程1～3d。兩組患者的性別構成比、年齡、病程，梗死范圍等一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。納入標準：（1）參考1996年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，所有患者都經頭顱CT或MRI確診為腦梗死，且為首次發作。（2）所有患者空腹血漿Hcy≥15μmol/L。（3）所有患者都排除患有如下疾病：惡性腫瘤，嚴重心、肝、肺、腎臟系統疾病，嚴重營養不良、精神疾病，急性感染、甲亢等。且生命體征都平穩。（4）排除患者一周內使用過影響血漿Hcy藥物（如避孕藥、抗癲癇藥物、多巴胺類藥物、葉酸、維生素B12和B6等）。

1.2 治療方法

兩組患者都給予腦梗死的常規基礎治療，如抗凝或抗血小板聚集，穩定斑塊，改善血液循環，營養神經，功能康復等治療。急性期后按中國缺血性腦卒中和和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010的要求進行二級預防。A組在常規治療上給予葉酸片（常州制藥廠有限公司，H32023302）5mg/次，3次/d；維生素B6 20mg/次（廣東華南藥業集團有限公司，H44023351），3次/d；維生素B12 25mg/次（山西云鵬制藥有限公司，H14023321），2次/d。每15日抽空腹血漿查同型半胱氨酸的濃度，控制Hcy在10～15μmol/L的范圍，之后每3個月抽空腹血查一次Hcy，如再出現Hcy>15μmol/L即重復上述的治療至同型半胱氨酸達到要求水平。觀察1年內患者的復發率。B組同樣采用A組的治療方法和療程，控制在<10μmol/L的范圍，之后每3個月抽空腹血，查一次Hcy，如再出現Hc>y10μmol//L即重復上述的治療至同型半胱氨酸達到要求水平。觀察1年內腦梗死的復發率。

1.3 療效觀察和方法

1.3.1 安全性指標觀察 治療前觀察其安全性指標HGB、AST、TC、TG、LDL、GLU通過對比評價其安全性。

1.3.2 療效觀察指標 觀察A、B兩組腦梗死患者的復發率的情況。

1.4 同型半胱氨酸值的檢測方法

1.4.1 標本采集 受試者可清晨空腹采靜脈血2mL，置入分離管中，3000r/min離心10min，將上層血清吸取1mL，-20℃冰箱保存。

1.4.2 標本檢測 t-Hcy檢測采用循環酶法，儀器為THCY-10/15/18Q/15A。試劑盒購自北京九強公司。

1.5 療效評價標準

根據A，B兩組腦梗死患者1年內復發率作對比。

1.6 統計學方法

采用SPSS16.0版統計學軟件分析，計數資料都以率或構成比來表示，采用x2檢驗；計量資料（）形式表示；等級資料則用秩和檢驗；組內比較配對t檢驗，組間比較符合正態性及方差齊性者，用成組t檢驗，不符合者用非參數檢驗。

2 結果

兩組患者觀察前HGB、GLU、TG、TC、LDL、Hcy指標比較無顯著性差異，兩組具有可比性。見表1。治療后同型半胱氨酸的血漿濃度低于10μmol/L以下的其腦梗死1年復發率明顯低于同型半胱氨酸的血漿濃度在10～15μmol/L水平組患者，因此同型半胱氨酸的血漿濃度低于10μmol/L以下腦梗死的復發率明顯降低。見表2。

3 討論

高同型半胱氨酸血癥是腦血管病的獨立危險因素之一，不少研究觀察結果都證實了這一點。研究表明，同型半胱氨酸為一種含硫氨基酸，是體內蛋氨酸代謝途徑中所形成的不可缺少的氨基酸，當人體血漿中同型半胱氨酸水平升高時，可導致患者出現動脈粥樣硬化，為一獨立的危險因子[4]。目前認為高Hcy血癥導致動脈粥樣硬化血栓形成的機制涉及血管壁、血小板和凝血因子三方面[5]。血管內皮細胞對調節和維持血管系統的正常功能起著重要作用，內皮細胞的損傷在動脈粥樣硬化（AS）的形成過程中具有重要的始動作用。缺血性卒中患者常伴有Hhcy，降低血漿高同型半胱氨酸水平有

表1 兩組患者治療前HGB、GLU、TG、TC、LDL、Hcy指標比較（）

組別 n HGB GLU TG TC LDL Hcy

A組 62 128.32±13.73 6.03±1.58 2.81±1.37 5.81±1.26 3.75±0.95 25.36±4.17

B組 60 126.18±14.38 5.96±1.44 2.75±1.49 5.89±1.09 3.67±1.17 26.72±5.43

t 0.362 0.316 0.048 0.033 0.183 0.087

P 0.736 0.768 0.964 0.975 0.669 0.934

表2 兩組患者1年內復發率比較

組別 n 復發例數 復發率（%）

A組 62 10 16.13

B組 60 3 5.00

x2 3.967

P 0.046

益于卒中一級和二級預防[6]。一些研究顯示，Hhcy是腦梗死尤其是中青年腦梗死發病的獨立危險因素[7]，且與病情進展和卒中復發相關[8]。因此Hhcy是腦梗死的形成和腦梗死復發的獨立危險物質。目前口服葉酸、維生素B12、維生素B6等可降低Hcy水平，葉酸是蛋氨酸循環的重要輔酶，補充葉酸可有效降低血漿Hcy水平，其作用機制為葉酸在細胞內轉化為四氫葉酸，為血漿Hcy降解途徑中合成蛋氨酸提供甲基傳體，從而降低血漿Hcy水平[9]。同型半胱氨酸的血漿水平降到何程度對減少其對血管內皮細胞的損傷，降低腦梗死發生和復發最獲益，這一點是我們應該研究的重要內容。

腦梗死復發是一個較難預防的問題，隋幫青[10]報道腦梗死1年復發率為10%。另有報道腦梗死的年復發率為4%～14%，復發性腦梗死的致死率、致殘率均高于首發者[11]。眾多的腦梗死發生和復發的獨立危險因素中，高同型半胱氨酸是其中之一，同型半胱氨酸是如何影響動脈粥樣硬化，如何引起腦梗死的發生和復發臨床研究是相當多的。但對于同型半胱氨酸控制至什么水平使腦梗死復發率減少，臨床研究不多。同型半胱氨酸的正常值臨床上定義為0～15μmol/L。因此多數臨床工作者在實際工作中都認為只要Hcy水平控制在15μmol/L以下就可達到最佳效果。本研究發現，將腦梗死患者的同型半胱氨酸水平控制在10μmol/L以下，能降低腦梗死的復發率，使患者益更大。有研究表示：Hcy在生理濃度Cu+的介導下可誘導細胞凋亡，而伴隨Hcy濃度增加細胞凋亡率也逐漸上升[12]。因而Hcy血漿濃度增高的腦梗死患者其內皮細胞損傷重度加重，動脈粥樣硬化的速度加速，腦梗死的復發率增加。本實驗觀察證明了這點。因此本研究認為腦梗死患者的Hcy血漿水平應控制10μmol/L以下更合理，對預防腦梗死的復發更有益。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-02-03）