老年腦出血昏迷繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的相關(guān)因素分析

祝 濤

湖北松滋市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 松滋 434200

腦出血昏迷為腦血管病死率、致殘率高的疾病之一。多器官功能衰竭綜合征（MODS）為機體受嚴重創(chuàng)傷、感染、中毒、休克、大手術(shù)等急性損傷24h后，序貫出現(xiàn)或同時出現(xiàn)2個及2個以上的器官功能障礙或衰竭的綜合征，病死率高，預后較差。研究證實，MODS為導致腦出血患者死亡的重要原因［1－2］。選擇我院2008－01—2014－12收治的112例腦出血昏迷繼發(fā)多器官功能障礙綜合征患者為研究對象，監(jiān)測腦出血體積、血糖、白細胞介素及神經(jīng)系統(tǒng)功能評分等，探討老年腦出血昏迷繼發(fā)MODS的相關(guān)因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院ICU 收治的112例老年腦出血昏迷患者，所有患者均經(jīng)頭部CT 或MRI證實為腦出血，入院時GCS評分≤8 分。根據(jù)住院期間繼發(fā)MODS 情況分為MODS組和非MODS組，其中MODS組50例，非MODS組62例。MODS 組 男28 例，女22 例；年 齡62～85 歲，平 均（71.3±4.5）歲；BMI指數(shù)22.6±3.2；入院時GCS評分（3.5±0.9）分。非MODS組男35例，女27例；年齡60～88歲，平均（71.1±4.2）歲；BMI指數(shù)23.3±3.4；入院時GCS評分（4.8±1.1）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參考全國危重急救醫(yī)學學術(shù)會議制定的多器官功能障礙綜合征的診斷標準［3］：（1）腎功能障礙：患者有少尿、無尿癥狀出現(xiàn)，實驗室輔助檢查血清肌酐、尿素氮水平升高，超過正常參考值1倍以上，排除腎前性因素。（2）心功能障礙：收縮壓≤80 mmHg，持續(xù)1h 以上，CI＜2.6 L／（min·m2），有房室傳導阻滯、室顫、室性心動過速、心臟驟停復蘇后中3項或以上。（3）胃腸道功能障礙：有應(yīng)激性潰瘍出血，腸鳴音減弱／消失，腹部脹氣表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻。（4）呼吸功能障礙：R＞28次／min，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg，胸片提示肺泡實變1／2 肺野及以上。（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：格拉斯哥昏迷評分8分以下，持續(xù)3d以上。（6）肝功能障礙：血清總膽紅素＞34μmol／L，轉(zhuǎn)氨酶高于正常參考值2倍以上，凝血酶原時間＞20s，伴或不伴肝性腦病。

1.3 治療方法MODS給予常規(guī)治療，包括積極處理原發(fā)病，積極行氣管切開，機械通氣，腎衰竭少尿CRRT 等治療；2組患者均根據(jù)病情選擇開顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)或藥物保守治療，其中開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)68例，非手術(shù)保守治療44例。注意對衰竭臟器的支持與保護，給予糾正休克、改善循環(huán)、呼吸功能支持、肝腎功能支持等對癥處理。

1.4 觀察指標患者入院后進行GCS評分、APACHE－Ⅱ評分。于入院后第2天取空腹靜脈血5mL，離心分離血清備用。采用ELISA 法檢測血清IL－6、IL－10、IFN－γ水平。

1.5 統(tǒng)計學分析采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；IL－1、IL－6、IL－10、血糖水平、APACHE－Ⅱ與MODS關(guān)系采用二分類多元Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各指標比較 MODS組IL－10水平、APACHE－Ⅱ評分、腦出血體積、血糖顯著高于非MODS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MODS組GCS評分顯著低于非MODS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各指標比較 ±s）

表1 2組各指標比較 ±s）

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2.2 MODS組預后MODS組中2個器官受累20例，經(jīng)治療后死亡6例；3個及以上器官受累30例，死亡26例。隨受累器官數(shù)目增加，病死率顯著升高。

2.3 MODS相關(guān)因素分析Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年腦出血 昏 迷 繼 發(fā)MODS 與 患 者 血 清IL－10、IL－6，血 糖、APACHE－Ⅱ評分、腦出血體積顯著相關(guān)。其中血糖、腦出血體積、IL－10、APACHE－Ⅱ評 分 與MODS 發(fā) 生 呈 正 相 關(guān)，血糖、腦出血體積對MODS發(fā)生貢獻率大。見表2。

表2 MODS相關(guān)因素分析

3 討論

多器官功能衰竭為導致腦出血昏迷死亡的主要原因之一［4］。臨床數(shù)據(jù)顯示，MODS 累及2 個器官，病死率可達50%［5］，累及肺、腎臟病死率可高達80%，4 個以上器官受累，病死率可接近100%［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，受累器官數(shù)目、血糖水平、血清IL－10及IL－6、APACHE－Ⅱ評分、腦出血體積均與術(shù)后MODS的發(fā)生緊密相關(guān)，其中血糖水平、腦出血體積對MODS發(fā)病貢獻率較高。

腦出血后刺激葡萄糖產(chǎn)生反調(diào)節(jié)激素，使葡萄糖分泌增加，加之腦出血后胰島素抵抗等因素使葡萄糖攝取減少，從而使患者表現(xiàn)出血糖升高［7］。升高的血糖可直接加重腦出血后腦損害，高血糖與尿路感染、急性腎衰竭、腦血管病等密切相關(guān)，從而也增加了MODS發(fā)生的風險。APACHE－Ⅱ評分為評定危重患者病情嚴重程度及預后的高效體系，臨床報道顯示，危重癥患者APACHE－Ⅱ評分＞20分病死率可顯著增加［8］。本研究結(jié)果也提示，隨著APACHE－Ⅱ評分值及腦出血體積的增加，MODS 發(fā)生風險分別顯著增加，提示APACHE－Ⅱ評分與腦出血體積為老年腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的危險因素之一。

研究表明［9］，炎癥機制與腦出血繼發(fā)腦病損害過程密切相關(guān)，其中IL－1、IL－6等參與腦出血的病理生理過程，與疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預后密切相關(guān)。本文結(jié)果顯示MODS 組中IL－1、IL－6顯著高于非MODS組，提示腦出血后外周血炎性細胞因子活性升高。

綜上所述，老年腦出血昏迷患者血糖、腦出血體積、APACHE－Ⅱ、血 清IL－10 與MODS 發(fā) 生 密 切 相 關(guān)，為 繼 發(fā)MODS的主要危險因素。通過治療手段降低上述因素對MODS發(fā)生率的影響還有待進一步研究。

［1］ Kotan D，Aydin MD，Gundogdu C，et al.Parallel development of choroid plexus degeneration and meningeal inflammation in subarachnoid hemorrhage－experimental study［J］.Adv Clin Exp Med，2014，23（5）：699－704.

［2］ Chow FC，He W，Bacchetti P，et al.Elevated rates of intracerebral hemorrhage in individuals from a US clinical care HIV cohort［J］.Neurology，2014，83（19）：1 705－1 711.

［3］ 王松.腦梗死患者并多器官功能障礙綜合征118例相關(guān)因素分析［J］.中國臨床康復，2004，8（1）：36－37.

［4］ 許月明，陳虎平，王如文.老年胸外傷后多器官功能障礙綜合征臨床分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（1）：53－56.

［5］ Huang YJ.Effect of xingnaojing injection combined with minimally invasive percutaneous drainage in treating brain edema and content of serum AQP4in patients with moderate hypertensive basal ganglia hemorrhage［J］.Zhongguo Zhong Yao Za Zhi，2014，39（13）：2 564－2 568.

［6］ 張弘強，廖樹峰，沈浩男.老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的影響因素分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（19）：171－173.

［7］ 楊中良，楊秀云，郭梅鳳，等.老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險因素分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（8）：835－837.

［8］ 錢碩，王光弟，魯曉杰.高血壓腦出血術(shù)后多器官功能障礙綜合征的相關(guān)因素分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2008，34（3）：289－291.

［9］ 姚慶寧，劉勝華，周政，等.高血壓腦出血術(shù)后多器官功能衰竭31例臨床分析［J］.西部醫(yī)學，2012，24（2）：321－323.