淺析病歷審查在文證審查中的重要性

張慧強(qiáng)

摘 要：該文章通過對(duì)法醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)住院或門診病歷的客觀性審查，鑒別病歷的真?zhèn)危瑢?duì)病歷在傷殘鑒定中的重要性進(jìn)行闡述，說明病歷審查在文證審查工作中的重要性。

關(guān)鍵詞：文政審查；檢察技術(shù)；病歷審查

病歷是一個(gè)病人從入院到出院，從開始接受治療到病情緩解、治愈或者死亡的客觀依據(jù)；是法醫(yī)活體檢驗(yàn)鑒定中的重要文證資料，對(duì)法醫(yī)能否準(zhǔn)確作出法醫(yī)學(xué)鑒定起著重要的作用，也是法醫(yī)文證審查的重要內(nèi)容。有人認(rèn)為文政審查只是鑒定文書的審查，與病歷沒有關(guān)系，我認(rèn)為這種觀點(diǎn)是不可取的。法醫(yī)在檢案過程中經(jīng)常會(huì)碰到一些偽假的病歷，倘若只對(duì)鑒定文書審查，不去對(duì)病歷的客觀性進(jìn)行審查，就可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生，從而作出錯(cuò)誤的鑒定意見，造成冤假錯(cuò)案。因此，法醫(yī)對(duì)病歷的審查十分重要。結(jié)合自己的工作實(shí)踐就此問題略抒己見，供同仁參考。對(duì)病歷客觀性的審查通常采用的方法有兩種：即直觀法和綜合分析法。

一、直觀法

直觀法是指用肉眼觀察病歷（可以借助放大鏡等必要的工具），根據(jù)病歷的來源、制作是否規(guī)范，字跡有無涂改等情況來判斷病歷的客觀性與真實(shí)性。

1.審查病歷的來源

審查當(dāng)事人提供的病歷是否正規(guī)醫(yī)療單位出具的，還是個(gè)體醫(yī)生出具的。由于個(gè)體醫(yī)生大多數(shù)沒有經(jīng)過在醫(yī)院的正規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)病歷的書寫極不規(guī)范，加上醫(yī)學(xué)知識(shí)較膚淺或片面，對(duì)傷者傷情的描述大多不夠全面，這種病歷單從表面上一眼就能夠看出破綻，目的是為了把傷者的傷情講的更重一些，故而出現(xiàn)描述的癥狀與體征極不相符。因此，法醫(yī)在審查時(shí)不能直接將個(gè)體醫(yī)生出具的傷情證明作為檢驗(yàn)鑒定的唯一依據(jù)，應(yīng)親自調(diào)查核實(shí)或請(qǐng)委托單位調(diào)查核實(shí)清楚后，方可作為檢驗(yàn)鑒定的依據(jù)，對(duì)正規(guī)醫(yī)院出具的病歷，如果法醫(yī)發(fā)現(xiàn)有疑點(diǎn)，也應(yīng)調(diào)查核實(shí)清楚。

2.審查病歷的制作是否規(guī)范

正規(guī)的病歷有一定的規(guī)范要求，各正規(guī)醫(yī)療單位的病歷書寫及各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單均有固定的格式。如果當(dāng)事人提供的病歷格式不正規(guī)，如病歷上的名字與當(dāng)事人的名字不相符，病歷上無醫(yī)生簽名等，法醫(yī)應(yīng)當(dāng)查明原因。在無法查明原因之前，暫不作為審查依據(jù)。

3.審查書寫病歷的時(shí)間與當(dāng)事人受傷時(shí)間是否吻合

如果病歷上的就診日期在當(dāng)事人受傷之前，就有以下兩種可能：①病歷上所記載的損傷不是此次糾紛所造成；②由于醫(yī)生疏忽大意，記錄錯(cuò)誤。

如果病歷上的就診日期在當(dāng)事人受傷之后，且距受傷日期較長(zhǎng)，就有以下幾種可能：①傷者傷情較輕，當(dāng)時(shí)沒有治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)對(duì)方住院或起訴控告，才去醫(yī)院就診，以獲得病歷，企圖減輕自己應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任；②傷者受傷后拖了一段時(shí)間，方去醫(yī)治；③發(fā)生糾紛以后的損傷等。

4.審查病歷是否涂改

法醫(yī)在實(shí)際檢案中，有時(shí)會(huì)碰到偽造或經(jīng)過更改的病歷，對(duì)這些病歷必須認(rèn)真審查，辯明真?zhèn)巍彶椴v時(shí)先把整個(gè)病歷的外觀大致瀏覽一番，看字跡有無涂改情況，然后再仔細(xì)閱讀病歷，特別是對(duì)于能夠體現(xiàn)出病情輕重的描寫應(yīng)當(dāng)仔細(xì)，有時(shí)往往只需涂改一兩個(gè)字即可，對(duì)于這樣細(xì)小的破綻，如果不仔細(xì)審查，往往容易漏掉。曾經(jīng)審查過一份病歷，是由于利器（水果刀）導(dǎo)致病人十二指腸穿孔，原來在手術(shù)記錄單記錄的是粘膜層外翻，這就說明腸道已經(jīng)穿孔，應(yīng)當(dāng)評(píng)為重傷，可是當(dāng)事人為了逃避法律的懲罰，串通醫(yī)生將病歷涂改成漿膜層外翻。這樣一個(gè)小小的涂改，傷情評(píng)定就有了質(zhì)的變化。如果不仔細(xì)的去審查，就會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)案的發(fā)生。涂改過的病歷，盡管偽造者采取摹仿筆跡等方法以假亂真，但只要細(xì)心觀察，不難發(fā)現(xiàn)涂改之處的筆跡粗細(xì)、輕重程度，墨水跡象新舊不一等。

二、綜合分析法

綜合分析法是指將與傷者損傷有關(guān)的全部材料聯(lián)系起來，就病歷與法醫(yī)活體檢驗(yàn)所見及調(diào)查材料等之間的聯(lián)系，全面分析，進(jìn)行綜合的審查。

1.審查病歷與法醫(yī)檢驗(yàn)所見是否吻合

法醫(yī)對(duì)傷者進(jìn)行客觀、全面的活體檢驗(yàn)，是鑒別病歷真?zhèn)蔚年P(guān)鍵。偽假病歷往往與法醫(yī)活體檢驗(yàn)所見不一致，表現(xiàn)為：①病歷記載的損傷部位與法醫(yī)檢驗(yàn)所見的損傷部位不一致；②病歷所記載的損傷程度與法醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果不一致。如果發(fā)現(xiàn)上述問題就應(yīng)當(dāng)找出原因，核實(shí)清楚、分辨真?zhèn)巍?/p>

2.審查病歷所述的傷情與處方用藥是否吻合

一般來說，醫(yī)生對(duì)病人均能對(duì)癥下藥。因此，法醫(yī)可以根據(jù)處方用藥來審查病歷的真?zhèn)巍Ｈ绻v中記載了損傷，而無用藥處方，或所用藥物與治療無關(guān)，那么病歷的真實(shí)性就值得懷疑。

3.審查病歷本身有無自相矛盾

首先，應(yīng)審查病歷有無邏輯上的錯(cuò)誤，傷情的演變是否符合病理、生理發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，其次，審查病歷中的診斷與傷者的癥狀、體征是否一致，再者，傷者在先后不同時(shí)間提供的病歷有無矛盾。各醫(yī)院的診斷證明之間有無矛盾，如有矛盾，法醫(yī)應(yīng)與檢驗(yàn)所見和卷宗中的證人、證言等材料綜合起來進(jìn)行考察或進(jìn)行必要的輔助檢查來進(jìn)行鑒別。

4.審查糾紛發(fā)生后當(dāng)事人的行為表現(xiàn)

如糾紛發(fā)生后相當(dāng)一段時(shí)間當(dāng)事人沒有去醫(yī)院治療，事后其勞動(dòng)、生活均不受影響，在對(duì)方提起訴訟后，該當(dāng)事人即使提供較為齊全的治療憑證和病歷，法醫(yī)也應(yīng)格外慎重地加以審查。

5.審查病歷與案卷中的其他調(diào)查材料之間有無矛盾

如果病歷與調(diào)查材料之間存在矛盾，法醫(yī)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析其產(chǎn)生矛盾的根源，正確判斷病歷的真?zhèn)巍?/p>

由于病歷是法醫(yī)作活體檢驗(yàn)鑒定的重要依據(jù)之一，因此，對(duì)病歷客觀性的審查尤為重要，必須認(rèn)真仔細(xì)，辯明真?zhèn)巍Ｔ诋?dāng)前復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系中，醫(yī)院的個(gè)別醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動(dòng)，被一些不法分子收買，為其制造虛假病歷，欺騙法醫(yī)鑒定人員，如稍有不慎就容易作出不切合實(shí)際的鑒定意見，影響法醫(yī)工作的聲譽(yù)，玷污法律的嚴(yán)肅性和公正性。在當(dāng)前全國(guó)檢察機(jī)關(guān)開展的“強(qiáng)化法律監(jiān)督、維護(hù)公平正義”教育活動(dòng)中，我們要認(rèn)真履行檢察機(jī)關(guān)的法律監(jiān)督職能，切實(shí)做好文證審查以維護(hù)法律的尊嚴(yán)，維護(hù)法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定工作的嚴(yán)肅性和科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)：

[1]張含.《最新醫(yī)學(xué)法醫(yī)鑒定技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)及文書編制實(shí)用手冊(cè)》，2008

[2]《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》