回腸憩室伴腸壁膿腫及粘連性腸扭轉一例

郭永強，黃文瑜

回腸憩室伴腸壁膿腫及粘連性腸扭轉一例

郭永強，黃文瑜

回腸憩室；腸壁膿腫；腸扭轉；體層攝影術，螺旋計算機；病理學

病例資料 患者，男，31歲，以右下腹疼痛1d為主訴入院。疼痛呈持續性悶痛，陣發性加劇，無緩解體位，其他部位無放射性疼痛，無發熱、惡心、嘔吐等。追問病史平素偶有右下腹悶痛史。查體：腹平軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，腹直肌外側緣平臍下1cm處可觸及大小約4cm×4cm腫物，質中，壓痛明顯，活動度差。

CT檢查：右中腹部腸管走行稍紊亂，臍水平回腸管旁可見一團塊狀軟組織影，其內下方見一腸管梗阻段呈移行狀（圖1），腫塊中心橫截面大小約3．5cm×4．5cm，其內密度不均勻，實質部分CT值35～40HU，斑片狀低密度影CT值18～20HU，局部回腸壁增厚、密度減低，臍周系膜血管出現“漩渦征”（圖2），擴張腸管寬徑約2．5cm，內見較多量液體或氣液平；增強掃描團塊影實質部分呈輕至中度強化，CT值45～70HU，低密度影不強化（圖3），腫塊周圍脂肪間隙稍模糊，腸系膜可見多枚大小不等結節影（圖4），較大者冠狀截面約1．8cm×0．7cm，回盲部及闌尾顯示正常。CT診斷：右中腹部小腸團塊影伴腸扭轉，擬回腸炎性團塊可能，腸系膜淋巴結增大，克隆氏病待除。

術中所見：肝、脾、胃、結腸未見異常，末段回腸局部腸管充血、水腫，順時針扭轉后與近段回腸粘連并卡壓近段回腸，表面見膿苔附著，該段腸管對應的腸系膜上見多發淋巴結腫大。將病變腸管拖出體外，予松解粘連后將扭轉的腸管復位，病變腸管系膜緣處明顯腫大、發黑，觸及一腫物，將病變腸管連同系膜腫大淋巴結一并切除。解剖標本：從對系膜緣剪開腸管，見病灶為小腸憩室，位于腸系膜側。剖開憩室，憩室粘膜完整無穿孔，但憩室肌層增厚呈腫塊狀，漿膜層已破潰，觸之見膿液流出。術后病理：（回腸）憩室，腸壁膿腫，腸系膜淋巴結慢性炎癥（圖5、6）。

圖1 CT斜冠狀面重組圖（增強）示臍水平右中腹部回腸管旁一團塊狀軟組織影（長箭），內部密度不均，其內下方見一梗阻點呈移行狀（短箭），團塊影上方回腸壁增厚、密度稍減低（箭頭）。 圖2 橫軸面CT增強示梗阻處腸管呈移行狀（短箭），其前方見臍周系膜血管“漩渦征”（長箭），提示腸扭轉、粘連。 圖3 橫軸面CT增強延遲掃描示團塊內液化壞死灶不強化（箭）。圖4 CT斜矢狀面重組圖（增強）示團塊影密度不均，內部液化壞死灶不強化（長箭），周圍脂肪間隙模糊，其系膜側見多枚大小不等結節狀淋巴結影（短箭）。 圖5 鏡下病理示小腸憩室粘膜層完整，粘膜下見多量中性粒細胞浸潤（×40，HE，箭）。圖6 鏡下病理示腸壁膿腫內見大量中性粒細胞及壞死灶（×40，HE，箭）。

討論 憩室是由于部分腸壁向腔外凸出所形成的囊袋狀突起，直徑從數毫米至數厘米不等，可單發也可多發。本例為回腸末段憩室，憩室壁形成膿腫而憩室粘膜完整，且并發腸粘連扭轉、卡壓，實屬少見?；啬c憩室可無癥狀。當發生憩室炎時常有惡心、嘔吐、腹痛等急腹癥癥狀［1］，可并發腸梗阻、憩室穿孔和出血等。以往小腸鋇劑造影檢查是該病的主要診斷方法之一，但由于腸管不能充分擴張及腸管的蠕動和重疊，不易顯示其全貌，影響診斷；而小腸插管氣鋇雙重造影雖有利于憩室的顯示［2］，但該法操作繁瑣不利開展，尤其對于急腹癥患者而言。MSCT及其MPR后處理功能，常常在病灶定位、顯示腸壁受累和腸外并發癥方面優于小腸鋇劑造影。腸管憩室炎的主要CT表現為腸壁外的袋狀突出，其內充滿稍低密度液體或成形／不成形的環形高密度影，憩室壁和相鄰的腸管壁增厚，密度增高，增強掃描呈明顯強化，相鄰腸系膜脂肪炎性浸潤、密度增高［3］。本例回腸管旁可見一腸壁外腫塊影、周圍模糊，隱約可見粘膜與回腸壁相連，相連處回腸壁增厚、密度減低；若腫物內充滿液體或典型的囊袋狀氣液平則對診斷憩室很有幫助，但受回腸壁膿腫影響，本例未能很好顯示憩室；另外，腫塊邊緣、系膜側及腸系膜增大淋巴結模糊、滲出對診斷本病為炎性腫塊有幫助；腸系膜血管“漩渦征”提示腸扭轉、粘連［4］，并可見梗阻段腸管呈移行狀。由于本例患者臨床表現為右下腹痛，閱片時應注意闌尾和盲腸情況，本例CT顯示二者均無異常改變?；啬c憩室應與小腸克隆氏病、小腸間質瘤伴腸套疊、小腸結核等鑒別。克隆氏病常表現為多節段性腸壁增厚，腸系膜血管增多或稱“梳征”，是由垂直進入腸壁的、增多的直小血管沿病變腸管呈梳狀排列而成［5］，具有特征性。直徑＜5cm的小腸間質瘤多表現為突向腔內生長的軟組織腫塊，形態規則，多呈圓形或類圓形，邊界清楚，中心壞死少見，CT增強多呈均勻強化［6］；本例腸壁外腫塊直徑＜5cm，密度不均，周圍模糊，不支持腫瘤診斷。腸結核病史較長，CT表現為腸壁增厚、管腔狹窄，腸系膜淋巴結呈多發小環狀強化，常伴有腹水?？傊?，如果患者年齡較輕，CT表現為突向小腸壁外腫塊或囊袋狀影，周圍呈炎癥表現時應考慮小腸憩室可能。

［1］ 萬榮超，鄧德茂，袁文昭，等．多層螺旋CT在結腸憩室炎診斷中的價值［J］．影像診斷與介入放射學，2014，23（4）：307－309．

［2］ 閆小艷，王愛英．Meckel憩室的診斷及誤診原因分析［J］．臨床消化病雜志，2006，18（6）：230．

［3］ 榮冰水，陳巨坤．螺旋CT診斷和鑒別診斷急性右下腹疼痛的價值［J］．中國醫學影像學雜志，2008，16（1）：45－49．

［4］ 郭永強，涂大有，賴菊花．粘連性腸梗阻的多層螺旋CT成像特征［J］．中國CT和MRI雜志，2009，7（5）：67－69．

［5］ Paulsen SR，Huprich JE，Fletcher JG，et al．CT enterogra－phy as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders：review of clinical experience with over 700cases［J］．Radiographics，2006，26（3）：641－662．

［6］ 唐文艷，江魁明，彭晞，等．CT對胃腸間質瘤的診斷價值［J］．放射學實踐，2009，24（1）：43－46．

中華醫學會放射學分會“第七屆全國乳腺影像學術會議”征文通知

中華醫學會放射學分會第七屆全國乳腺影像學術會議將于2015年3月27～29日在遼寧省沈陽市召開。本次會議主題為乳腺影像技術及診斷規范化和乳腺影像最新進展。屆時將邀請國內著名專家做專題講座，并進行優秀論文交流、疑難病例討論、數字乳腺影像診斷測評（workshop）等多種形式的學術交流活動。歡迎從事乳腺影像及相關診療工作的同道踴躍參會。參會者將獲得國家繼續醫學教育Ⅰ類學分。現將有關事項通知如下：

一、征文內容

1、乳腺各種影像學檢查技術規范應用；

2、乳腺各種影像學檢查方法的聯合應用及比較；

3、乳腺各種影像診斷的規范；

4、乳腺影像技術及診斷的最新進展；

5、乳腺癌早期影像學診斷；

6、乳腺癌多學科綜合治療影像療效評價的方法；

7、乳腺影像介入診療技術的應用研究；

8、乳腺分子影像技術及診斷等。二、征文要求

1、為未公開發表過的論文，要求科學性強、數據可靠、重點突出、文字簡練。

2、請提交800～1000字摘要一份，包括目的、方法、結果、結論四部分。

三、投稿方式

登錄中華醫學會放射學分會網站（www．chinaradiology．org）投稿，先在網頁上注冊后再進行投稿，不接收紙質和信箱投稿。

四、聯系方式

110042 遼寧省沈陽市大東區小河沿路44號 遼寧省腫瘤醫院醫學影像科 于韜、遲達

聯系電話：024－31916627、31916118 傳真：024－24315679

Email：CSBR2015＠126．com

100021 北京，中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科 中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科 李靜

（中華醫學會放射學分會）

R574．53；R814．42

D

1000－0313（2015）02－0191－02

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．02．026

2014－12－08

2015－01－08）

366000 福建，福建省永安市立醫院影像科（郭永強）；366000 福建，福建省三明市第二醫院病理科（黃文瑜）

郭永強（1973－），男，福建永春人，副主任醫師，主要從事CT及MRI診斷工作。