從新聞事件看高職院校學生安全防御工作——基于“瑞士奶酪”模型的校園安全事故實證分析

文/董慧　崔伶玲

崔伶玲(1982-)，女，江蘇鹽城人，講師，碩士，研究方向：學生思想政治教育職業素質培養。

摘　要：人們普遍認為校園才是最安全的地方，但近年來學生安全事故屢屢發生，觸目驚心的現實案例為我們敲響警鐘，學生安全問題的防范研究刻不容緩。本文運用“瑞士奶酪”模型及其理論對高職院校典型學生安全事例進行分析，呼吁高職院校加強對學生安全防御工作的重視。

關鍵詞：瑞士奶酪;模型;學生安全;防御實證

從新聞事件看高職院校學生安全防御工作——基于“瑞士奶酪”模型的校園安全事故實證分析

文/董慧崔伶玲

崔伶玲(1982-)，女，江蘇鹽城人，講師，碩士，研究方向：學生思想政治教育職業素質培養。

摘要：人們普遍認為校園才是最安全的地方，但近年來學生安全事故屢屢發生，觸目驚心的現實案例為我們敲響警鐘，學生安全問題的防范研究刻不容緩。本文運用“瑞士奶酪”模型及其理論對高職院校典型學生安全事例進行分析，呼吁高職院校加強對學生安全防御工作的重視。

關鍵詞：瑞士奶酪;模型;學生安全;防御實證

作者簡介：董慧(1978-)，女，江蘇鹽城人，講師，碩士，研究方向：學生思想政治教育職業素質培養。

中圖分類號:G61

文獻標志碼：碼：A

文章編號：號：2095-9214(2015)11-0233-02

基金項目：本文系2014年度江蘇省高校哲學社會科學研究基金資助項目：《基于“瑞士奶酪模型”的高職院校學生安全事故防范應用研究》的階段性成果(項目編號：2014SJB335，項目主持人：董慧)

2013年復旦大學研究生投毒事件的發生在社會上引起了廣泛的輿論爭議，與此同時，“感謝舍友不殺之恩”稱為學生間相互調侃的流行語。馬加爵案、藥家鑫案讓雙方家庭痛失自己的孩子，高校學生安全事故頻發不窮，這讓我們不得不反思這些校園事故為何發生， 當今社會和學校對學生安全監管的力度是否達到標準。由于這些案例大都發生在名校或有影響力的高等院校，這不由得讓我們將目光轉移到高職院校身上，因為高職院校的生源質量、學生自律性、自我保護意識等綜合情況要弱于普通高校。本文將以高職院校學生安全為研究對象，展開討論與分析。并且在這個問題中，我們將會以瑞士奶酪模式及其相關理論為依據展開研究。

一、關于“瑞士奶酪”及其理論體系

“瑞士奶酪”模型及其理論內容，由英國英國曼徹斯特大學教授JamesReaso于1990年在其著名的心理學專著《HumanError》中提出，此模型指出：環境的影響、不安全的監督、不安全行為的前兆和不安全的操作行為這四種因素與組織活動中事故發生有著密切的關系，每種因素就像有孔的奶酪，而這“奶酪”上的孔就是組織活動中存在的漏洞，而且這些孔大小不一，大小不定，在“奶酪”上的位置也不固定，不安全因素就像一個不間斷的光源，當每層“奶酪”上的孔同時處于一條直線上時，危險就會像找到路徑的火苗一樣，瞬間噴發。因此，稱之為“瑞士奶酪”模型。“瑞士奶酪”模型是為一個組織活動而設立的四層防御體系，各層防御體系從不同的角度對一個事件的缺陷或漏洞以互補的形式進行預防和阻止。因此，只有在事件的缺陷或漏洞躲過四層防護體系的防御和阻礙時，危險才會發生。

防線被突破或缺少防線危險組織活動事故環境的影響不安全的監督不安全行為的前兆不安全行為。

一、 高職院校學生安全環境現狀及問題

近些年，高職院校在很大程度上實現了自身規模的發展和壯大，但是同時學生安全事故頻繁發生，我們不難發現高職院校學生安全存在著很大的隱患，與其自身發展規模有一道鴻溝需要跨越。因此，我們有必要為這一邁步作出努力，總結目前高職院校學生安全出現的問題，找出原因，分析對策。

(一)高職院校學生心理問題復雜

事件回顧：2010年廣東某職業技術學院發生學生宿舍墜樓事件，2013年常州某職業技術學院發生學生教學樓跳樓事件，2014年石家莊某職業技術學院學生因壓力大無法承受發生跳樓事件等。

高職院校的招生對象是普通高中畢業生、高中同等學歷者(中職/中專畢業生)，這些學生中不少是高考失利者，會產生自己不如本科生的心理。家庭條件差的學生會產生自己不如他人的心理。這種自卑心理會影響生活態度和問題處理能力，學生個人、家長、學校都應該引起重視。因為當自卑心理到達一定程度時會產生一定的心理扭曲，往往會把根本原因歸就于他人、社會，如以上案例，有些學生因承受力差而選擇放棄輕生。學校及家長需高度關注學生的心理和行為變化，幫他們樹立陽光、樂觀心態。學校方面應該定期為學生組織心理測試和心理教育，關注學生心理健康問題，防患于未然。

(二)學生缺乏安全和自我保護意識

事件回顧：2008年宜春某職業技術學院一女生被殺害，2010年南充某職業技術學院發生女生被強奸事件，2013年吉林某職業技術學院發生2名學生校外被車撞死悲慘事件等。

當代大學生幾乎都是在應試教育的環境下成長起來的，有些地區學校幾乎很少進行消防演習、學生人身安全的教育。又加之，當代大學生已進入95后年齡段，從小生活環境較為安逸。這一代獨生子女享受的是來自家人的多重關愛與保護，缺少獨立機會和自立能力。例如，青島某職業技術學院大一空乘專業學生劉曉傲墜樓事件(舉本例并無任何批判之意，僅是想以之為例對這類事件做出客觀分析)，此次墜樓事件因一場聚會而起，學生劉曉傲是因喝醉而不幸從窗口墜樓。如果這幾位女學生安全和自我保護意識強烈，就不會輕易在校外喝醉。因此，我們應重視起學生自我保護方面的最基礎教育。

(三)學生法律知識淺薄，法律意識淡薄

事件回顧：2013年四川某職業技術學院學生發生斗毆事件造成學生2死2傷；2013年濰坊某職業學院發生20余人砍人事件；2014年河北某職業技術學院發生學生群毆致死事件等等。

除與法律有關專業的學生外，大多數大學生包括高職院校的學生及時開設法律課程，但依然存在法律知識淺薄，法律意識淡薄狀態。很多高職院校將很大精力放在如何培養出有能力的學生和社會精英，忽略了學生法律意識的培養，缺乏對學生法律知識運用的傳授，讓許多學生也將其忽視。因此，常有高職院校發生學生斗毆致人傷亡，學生在網上發布不利社會或國家的言論，學生在校內有偷竊行為等等。這些行為一是學生觸犯法律，損人不利己。二是擾亂社會治安，對社會產生不良影響。 為改變高職院校學生法律知識淺薄，法律意識淡薄的現狀，學校應重視普法知識和實踐教育，學生應積極提高守法意識，進行自主學習法律知識。家長應在平時對學生進行潛移默化的法律引導和幫助。

(四)高職院校對學生安全管理的缺失

事件回顧：2007年江西某職業技術學院發生校園學生槍擊案，2012年青島某職業技術學院發生學生和老師外出墜樓事件，2013年肇慶某職業技術學院發生100多名學生食物中毒事件。

從這一類事例來說，各學校對學生的安全管理方面存在共性漏洞： 1.學校校門、宿舍進出管理缺失。社會外來人員隨意進出校門，導致一些不法分子的進入。學生深夜出校門，學校宿管人員制止不到位，宿舍門禁系統形同虛設，有許多學生因深夜外出發生與社會人士的矛盾糾紛，發生車禍事故等。3. 學生公寓安全隱患的預防工作做的不到位。現在常有大學生公寓因學生使用大功率電器、電吹風等用后放置不當、電暖寶的質量問題或使用不當而引起公寓發生火災。4.對學生安全教育的缺失。高職院校學生基本上處于一個非常開放的管理制度下，他們和外界的接觸十分頻繁，經常進入社會娛樂場所娛樂消費，這種娛樂環境較為復雜，社會人士較多容易發生安全事故。

三、運用“瑞士奶酪”模型對學生安全事件進行分析改善

新聞事件：2009年11月23日寧波某高職院校一幢女生宿舍樓5樓起火，學生被濃煙困在房內，無法逃離火場。學校打開消防栓趕緊進行救援，但水位不夠，水力不足，消防隊員趕到后，迅速展開施救。幾名脫險的女生說，因為學校對消防安全比較重視，經常開展消防演習，火災發生時，她們誤以為是消防演習，并沒立即逃生，后來覺得情況不妙，發現樓道內黑煙彌漫，此時已不敢冒險往外跑，只好跑到宿舍陽臺大聲呼喊，等待救援，約15分鐘后，大火被撲滅，幸免沒有人員傷亡。經事后查明，火災因學生在寢室使用熱得快引發電器故障并將周圍可燃物引燃所致。

差錯原因總體分析 ：采用最終版“瑞士奶酪”模型對該案例中的人為因素進行分析。在瑞士奶酪模型中，里森教授認為，在一個組織中事故的發生有4個層面的因素(4 片奶酪)，即組織影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的行為。每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上的空洞即代表防御體系中存在的漏洞或缺陷。

原因一：集體組織的影響，在這個過程中，組織發揮著不可忽略的作用。基礎設施滅火器等是否完善；宿舍硬件條件是否方便學生日常生活；宿舍管理員的工作是否到位；日常管理工作能否合理；宿舍制度與否等等相關組織因素都會影響到安全事故第一層防御功能是否正常發揮。 。

原因二：奶酪的監督體系不健全。可以歸結為① 管理和監督工作不到位，說起來重視，做起來忽視；學校百貨店、超市是否有熱得快等銷售；② 工作計劃不適當，宿舍管理人員大部分為企業后勤人員，部分還是兼職，工作的責任心和計劃性相對較缺乏，往往工作不在狀態，邊織毛衣邊工作的現象普遍；③ 不及時解決問題，宿管工作人員遇到學生安全隱患事件時，往往會推給輔導員、班主任管理，偏重于告狀、開罰單，較少能采取及時、有效制止措施。值班老師、輔導員因工作繁瑣，也會出現口頭教育為主的解決形式，隱患解決不徹底；

原因三：不安全行為的前兆。包括：① 學生精神狀態括過分自信、對于不安全事故不以為然，甚至誤以為只是消防演練；② 心理狀態差，女生盡管參加過消防演習，但真正處于事故之中依然會驚慌失措，自救意識薄弱；③ 超出能力極限，如學校消防栓對于5樓的火災發揮不了作用，只能應付低樓層的危險救援工作；④溝通協調差，學生對于冬天怕冷外出打水這一現象實屬各學校的共性問題。。

原因四：不安全的行為在學生身上，其實最直接就是體現在學生的違規行為中，這些具體表現為：學生躲在宿舍偷偷使用熱得快，違規使用大功率電器，明確違反學校《學生手冊》、《宿舍管理規定》等相關制度，或許其所買電器是三五產品，偽劣假冒商品所致，亦或許是個人操作行為不當，不會使用、不當使用造成事故。

不良事件發生后，對其原因分析有兩種觀點，即個人觀和系統觀。個人觀認為事件的發生是由于事件當事人不認真、馬虎大意、違規等原因導致，對事件的處理方法往往是對當事人進行點名批評、通報、懲罰等。這種處理方法直接導致事件當事人不敢上報不良事件，反而不利于學生安全工作維護。哈佛大學公共衛生學院教授Leap就曾提出，發生差錯事故后擔心被懲罰是當今安全促進的唯一最大障礙。系統觀則認為不良事件的發生是由于系統的缺陷所致，要降低不良事件發生率就必須從系統本身著手。瑞士奶酪模型就是從系統觀的角度出發，全面分析了人為因素在不良事件發生中的多方面作用，它使學校管理者意識到在允許環境中存在問題的同時，要鼓勵所有人員都積極參與到隨時堵住漏洞、增強學生安全屏障的工作中，從而達到共同保證學生安全的目的。

四、總結

在當今社會發展的過程中，衍生了一大批新生事物，例如，KTV、傳銷組織、在互聯網中生存的各種交友軟件等。隨著國家經濟的發展，我國越來越多的家庭收入也在逐步提高，當代高職院校的學生從小生活在這種優越的環境下，基本上過著高枕無憂的生活，被家人捧在手心里，缺少自我保護意識，法律意識淡薄，而且這一代高職院校的學生多為95后，獨生子女較多，會有一部分學生以自我為中心忽略他人意愿。如果學生做出魯莽、沖動的行為，再加上社會、學校和家長的監管不力，就形成了“瑞士奶酪”模型中的漏洞，造成高職院校學生安全事故的發生。高職院校學生周圍的社會環境較為復雜，易對學生產生心理和身體上的傷害，加之，學生自身可能會有挫敗感、自卑等一些心理問題.因此，我們應集學生、家長、學校和社會的共同力量于一體，為保障學生的安全組成一個強大的防御體系，給高職院校學生的成長和發展創造一個良好的環境。

(作者單位：無錫商業職業技術學院江蘇無錫)

參考文獻:

[1]鄒紅艷，呂姝宜.《高職院校學生職業安全教育》，冶金工業出版社，2015-01-01

[2]張榮路.《高職院校學生安全防范教育管理實踐創新略探》，《學校黨建與思想教育》，2011-12

[3]孟憲東.《人為因素輸血差錯的瑞士奶酪模型分析》，《華西醫學 》,2014, 29(8)

[4]尤建國，喬建中.《高職院校學生心理健康教育讀本》，高等教育出版社，2010-02-01