經側裂入路手術治療早期高血壓基底節區腦出血的效果觀察

穆慧斌+段虎斌

[摘要] 目的 探討經側裂入路手術治療早期高血壓基底節區腦出血的臨床效果。 方法 選取2013年1月～2014年6月本院收治的79例早期高血壓腦出血患者作為研究對象，隨機分為觀察組（54例）和對照組（25例）。觀察組采用經側裂入路手術，對照組采用傳統手術，比較兩組的治療效果。 結果 觀察組的血腫清除率顯著高于對照組，再出血率顯著低于對照組。差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后6個月的ADL功能評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的死亡率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經側裂入路手術治療高血壓基底節區腦出血的血腫清除率高，患者的術后恢復較好，對于降低死亡率、改善患者生存質量具有重要意義。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；基底節區；經側裂入路

[中圖分類號] R743.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0027-03

Effect observation of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region

MU Hui-bin DUAN Hu-binDepartment of Neurosurgery，the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region. Methods 79 patients with early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region from January 2013 to June 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group （n=54） and the control group （n=25）.The observation group was treated with transsylvian approach operation，the control was treated with traditional operation.The clinical effect in two groups was compared. Results The clearance rate of hematoma in the observation group was higher than that in the control group，the rate of rehaemorrhagia was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The functional score of activity of daily living （ADL） in the observation group six months after surgery was better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The mortality in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Transsylvian-insular approach in the surgical treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region has a high clearance rate of hematoma，good postoperative recovery，and which is of great significance of decreasing mortality of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region and improving patient′s quality of life.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage；Basal ganglia region；Transsylvian approach

高血壓腦出血是神經外科的常見病及多發病，發病急、發展快、致殘率和病死率高、預后差[1-2]，嚴重影響人們的健康和生活質量，其中基底節區出血約占高血壓腦出血的70%[3-4]。作為一名醫務工作者，尋找有效的治療方法，降低其致殘率和病死率尤為重要。目前，常用的清除腦出血外科手術有多種，如大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術、立體定向血腫抽吸術、腦室外引流和血腫溶解術、立體定向內鏡手術、“鎖孔”入路血腫清除術、立體定向內鏡手術、神經導航技術輔助治療方法等，各種術式的優缺點爭議頗多。鑒于此，本研究采用經側裂入路手術方式治療早期高血壓基底節區腦出血，并與傳統開顱手術相比較，評價兩者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月山西醫科大學第一附屬醫院神經外科的79例早期高血壓腦出血患者作為研究對象，隨機分為觀察組（54例）和對照組（25例）。觀察組中，男性29例，女性25例；平均年齡（56.3±7.6）歲；高血壓病史3～17年；GCS評分（8.6±1.0）分；發病距手術時間（21.2±1.8） h；血腫量為（43.8±15.1） ml（根據多田公式計算）。對照組中，男性17例，女性8例；平均年齡（54.9±8.9）歲；高血壓病史5～23年；GCS評分（8.1±1.3）分；發病距手術時間（19.6±1.3） h，血腫量為（45.7±16.9） ml（根據多田公式計算）。兩組的年齡、發病距手術時間、術前GCS評分、血腫量、ICH等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

①有高血壓病史，顱腦CT提示為基底節出血；②基底節區腦出血血腫量30～80 ml；③術前GCS評分>7分；④手術時距發病時間≤24 h，年齡<75歲；⑤經臨床及影像學檢查基本排除腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤、腦卒中所致出血；⑥無心、肝、腎、造血系統等嚴重合并癥。

1.3 手術方法

所有患者均于發病后24 h內行手術治療，經氣管插管全身麻醉，CT定位。患者取仰臥位，頭偏向健側，盡量放平。觀察組采用經側裂入路手術，經患側翼點入路，銑刀鋸下骨瓣，視病情需要決定手術切口大小，從側裂根部分離，銳性分開側裂，腦棉保護兩側的血管，沿蛛網膜間隙進行分離，動脈血管牽向額側，靜脈血管牽向顳側，以自然間隙達島葉表面，顯露島葉，見島葉皮質后，在島葉表面無血管區切開島葉皮層1～2 cm到達血腫腔，在利用吸引器直視下緩慢吸除血腫，清除血腫順序為先中心區域、后前部與后部，盡量減少對周圍腦組織的牽拉，避免出現損傷。以血腫清除>80%、腦壓下降滿意、無活動性出血為手術成功標志。雙極電凝止血，血腫處貼敷止血紗，術中避免損傷側裂血管。對活動性出血，壓迫或用小功率電凝予以止血。對破入腦室者，置腦室引流管，引流血性腦脊液，必要時注入纖溶藥物。術畢硬膜下置管引流（引流管放置側裂區），縫合硬腦膜，骨瓣復位固定，縫合顳肌和頭皮。對照組采用常規骨瓣開顱清除術，選取額顳瓣，形成大小8 cm×10 cm的骨窗，直視下清除血腫，術中視情況骨窗可向額部或頂部延伸，必要時去除骨瓣，硬腦膜擴大修補。術后給予常規降顱壓、止血、抗感染等治療，高血壓患者血壓控制在原血壓收縮壓2/3以上，適當低于術前血壓，避免低血壓。注意水、電解質平衡，加強支持治療，定期復查頭顱CT。

1.4療效評價

觀察兩組的血腫清除率、再出血率等，通過隨訪進行神經功能缺損程度評分，術后6個月時采用日常生活能力（ADL）分級法進行評價[5]，具體評價內容如下。Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級：臥床但保持意識清醒；Ⅴ級：為植物狀態。其中Ⅰ～Ⅲ級視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者視為效果不良。

1.5統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血腫清除率的比較

術后24 h內復查頭顱CT，與術前相比計算血腫清除率。觀察組血腫清除率>90%者16例（29.6%），81～90%者33例（61.1%），70～80%者4例（7.4%）。對照組血腫清除率>90%者2例（8.0%），81～90%者9例（36.0%），70～80%者9例（36.0%）。觀察組的血腫清除率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組再出血率的比較

觀察組再出血1例（1.85%），對照組再出血5例（20.0%），觀察組的再出血率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組ADL評分的比較

術后6個月隨訪，觀察組死亡1例（1.85%）。對照組死亡3例（12.0%）。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組存活患者術后6個月時的ADL評分如下：Ⅰ～Ⅱ級18例（33.3%），Ⅲ級19例（35.2%），Ⅳ級10例（18.5%），V級6例（11.1%）；恢復良好率（ADL Ⅰ～Ⅲ級）達68.5%。對照組存活患者術后6個月時的ADL評分如下：Ⅰ～Ⅱ級3例（12.0%），Ⅲ級8例（32.0 %），Ⅳ級7例（28.0%），Ⅴ級4例（16.0%）；恢復良好率（ADL Ⅰ～Ⅲ級）達44.0%。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

手術治療是公認的治療高血壓腦出血的有效方式。一直以來，國內外學者關于高血壓腦出血外科治療關鍵因素的意見比較一致，即適當的手術時機、合適的手術方式和恰當地防止術后并發癥[6]，但是關于手術時機和手術方式的選擇存在較大爭議。

手術時機的選擇目前多傾向于早期手術，腦出血6 h后就會引起血腫周圍腦組織的缺血、壞死，12 h后出現中度水腫，24 h后出現中度水腫，故一旦手術指征明確應盡早手術。有學者認為，發病6 h內患者血壓不穩定，手術可導致再次出血率增加，建議在發病7～24 h手術，既可穩定患者血壓，又可利用血腫壓迫止血[7]。

目前高血壓基底節區腦出血常用的手術方式有經顳葉皮層入路和經側裂-島葉入路方式。1972年Suzuki等[8]首先提出經側裂-島葉入路治療高血壓基底節區腦出血。本研究中，觀察組采用經側裂-島葉入路方式治療高血壓基底節區腦出血，通過利用外側裂-腦組織的自然縫隙，在島葉無血管區切開皮層，以最短路徑進入血腫區，最大限度地減少了手術本身對腦組織的損傷，對正常腦組織的損傷小，血腫清除徹底。本研究結果顯示，觀察組經側裂-島葉入路手術治療后，血腫清除率明顯高于對照組，再出血率明顯低于對照組，差異顯著，提示觀察組的近期療效優于對照組。從術后6個月的隨訪來看，觀察組的恢復良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義。國內外的多項研究采用這種手術入路也取得了良好效果[9-13]。隨著神經外科技術的不斷進展，越來越多的學者[14-18]認為，高血壓腦出血的手術治療不僅要清除血腫，挽救患者生命，還要盡量減少對周圍正常腦組織的損傷，注重術后患者神經功能的恢復和生活質量的改善。經側裂治療的患者術后恢復較快，生活質量較高，明顯符合現行神經外科手術治療的“以人為本”原則。

綜上所述，經側裂-島葉入路的手術方式充分利用了腦裂的自然通道，減少了手術本身對腦組織的損傷，其治療高血壓基底節區腦出血效果顯著，血腫清除率高，患者的術后恢復較好，對于降低高血壓基底節區腦出血死亡率，改善患者的生存質量具有重要意義。

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（收稿日期：2015-02-28 本文編輯：祁海文）