手術(shù)夾閉與介入栓塞治療對后交通動脈瘤動眼神經(jīng)麻痹恢復的療效比較

鄧增賦 朱剛 繆洪平

手術(shù)夾閉與介入栓塞治療對后交通動脈瘤動眼神經(jīng)麻痹恢復的療效比較

鄧增賦 朱剛 繆洪平

目的 比較手術(shù)夾閉與介入栓塞治療后交通動脈瘤伴動眼神經(jīng)麻痹的臨床療效。方法 回顧性分析2005年10月至2009年10月后交通動脈瘤伴動眼神經(jīng)麻痹患者68例的臨床資料，其中手術(shù)夾閉治療43例（夾閉組），介入栓塞治療25例（栓塞組）。結(jié)果 治療后兩組患者眼裂均增大，瞳孔縮小，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但夾閉組改善幅度更大，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪6個月，夾閉組患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復34例（79.07%）、部分恢復8例（18.60%）、未恢復1例（2.33%）；栓塞組患者完全恢復13例（52.00%）、部分恢復10例（40.00%）、未恢復2例（8.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。夾閉組完全恢復時間（30.90±5.47）d，短于栓塞組的（47.83±6.62）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 手術(shù)夾閉治療后交通動脈瘤伴動眼神經(jīng)麻痹的臨床效果優(yōu)于介入栓塞治療，值得臨床推廣應用。

后交通動脈瘤 動眼神經(jīng)麻痹 手術(shù)夾閉 介入栓塞

后交通動脈瘤是指頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉部動脈瘤，發(fā)病率約占頸內(nèi)動脈瘤的25%～53%［1］。后交通動脈瘤破裂后可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血等嚴重并發(fā)癥，二次破裂出血的病死率達41%～46%。動眼神經(jīng)麻痹是常見的合并癥之一，約34%的患者合并動眼神經(jīng)麻痹［2］。因此，后交通動脈瘤治療后動眼神經(jīng)麻痹（復視、上瞼下垂等）恢復程度直接影響患者的生活質(zhì)量。作者應用手術(shù)夾閉與介入栓塞治療后交通動脈瘤，現(xiàn)將動眼神經(jīng)麻痹恢復情況報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2005年10月至2009年10月共收治后交通動脈瘤伴動眼神經(jīng)麻痹患者68例，均行數(shù)字減影血管造影（DSA）明確診斷。其中43例行手術(shù)夾閉治療（夾閉組），25例行介入栓塞治療（栓塞組）。夾閉組：男16例，女27例；年齡24～80歲，平均（54.90±10.26）歲。DSA檢查示動脈瘤直徑6～25 mm，平均（17.90±3.05）mm。首發(fā)癥狀：頭痛23例、動眼神經(jīng)麻痹8例、頭痛伴動眼神經(jīng)麻痹12例。有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史5例。栓塞組：男8例，女17例；年齡27～82歲，平均（55.86±10.50）歲。DSA檢查示動脈瘤直徑6～25 mm，平均（17.96±3.12）mm。首發(fā)癥狀：頭痛17例、動眼神經(jīng)麻痹3例、頭痛伴動眼神經(jīng)麻痹5例。有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史3例。兩組患者在年齡、性別、動脈瘤直徑及首發(fā)癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法 （1）夾閉組：采用翼點入路給予手術(shù)夾閉。患者氣管內(nèi)插管全身麻醉，采用標準翼點入路，磨除蝶骨嵴以獲得手術(shù)操作空間，在手術(shù)顯微鏡下分離大腦外側(cè)裂，沿大腦中動脈打開視交叉池及頸內(nèi)動脈池，顯露頸內(nèi)動脈后再暴露載瘤動脈，最后分離瘤頸，然后根據(jù)動脈瘤的位置、方向、瘤頸與載瘤動脈的角度選擇合適的動脈瘤夾，完全夾閉動脈瘤頸，注意保護周圍的脈絡膜前動脈。（2）栓塞組：采用彈簧圈栓塞治療，主要手術(shù)步驟：全身肝素化，以Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈成功后，置入6F導管鞘。將6F引導導管置入頸內(nèi)動脈，在Essence-14微導絲的導引下，將 Prowler-14微導管小心導入動脈瘤腔內(nèi)。造影確定后，選用適合大小的Helical complex 及Hydrosoft彈簧圈填塞入動脈瘤腔，每填入一彈簧圈后均造影評估載瘤動脈通暢情況及動脈瘤栓塞情況，造影證實動脈瘤致密栓塞，載瘤動脈通暢。

1.3療效評定標準［3］術(shù)后2周、1個月、3個月及6個月，評價動眼神經(jīng)麻痹恢復情況。完全恢復：無復視及眼瞼下垂，眼球各方向運動正常，瞳孔完全改善或部分改善。部分恢復：癥狀改善，但尚未達到完全恢復程度。未恢復：治療前后癥狀未改善，甚至加重。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后眼裂、瞳孔大小比較 治療后，兩組患者患眼眼裂均增大，瞳孔縮小，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但夾閉組改善幅度更大（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者治療前后眼裂、瞳孔大小比較（mm）

2.2兩組患者動眼神經(jīng)麻痹恢復情況比較 所有患者術(shù)后均隨訪6個月，夾閉組43例患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復34例（79.07%）、部分恢復8例（18.60%）、未恢復1例（2.33%）。栓塞組25例患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復13例（52.00%）、部分恢復10例（40.00%）、無變化2例（8.00%）。夾閉組患者動眼神經(jīng)麻痹恢復情況明顯優(yōu)于栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2.3 兩組患者動眼神經(jīng)麻痹恢復時間比較 夾閉組34例患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復時間（30.90±5.47）d，栓塞組13例患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復時間（47.83±6.62）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者同一時間段動眼神經(jīng)麻痹完全恢復情況比較［n（%）］

3　討論

后交通動脈瘤是一種潛在性致命疾病，在動脈瘤未破裂前一般無臨床癥狀，部分患者以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，是動脈瘤增大或微小出血的表現(xiàn)；破裂后除有突發(fā)性頭痛外，最典型的表現(xiàn)為當天或數(shù)天后同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹［4］。動眼神經(jīng)自中腦動眼神經(jīng)外側(cè)核發(fā)出后，向腹側(cè)面行走，由腳間窩穿出中腦，進入腳間池，位于后交通動脈下外側(cè)。此區(qū)蛛網(wǎng)膜包繞著脈絡膜前動脈、后交通動脈及動眼神經(jīng)［5］。后交通動脈瘤導致動眼神經(jīng)麻痹可能原因為：（1）位于鞍上池的動脈瘤體對動眼神經(jīng)壓迫作用。（2）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血對于神經(jīng)的刺激作用。（3）“水錘效應”的損傷作用。（4）動脈瘤破裂致動脈出血的沖擊作用［6，7］。如能在瘤體破裂前予以根治，不但能消除發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的隱患，還可減少動眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生。

目前顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)主要采取動脈瘤頸夾閉術(shù)和DSA血管內(nèi)介入微彈簧圈動脈瘤栓塞術(shù)。由于動脈瘤夾閉后瘤體萎縮，使動眼神經(jīng)受壓緩解，動眼神經(jīng)的功能多在術(shù)后1～6個月內(nèi)恢復［8］。文獻報道，動脈瘤介入栓塞治療后雖然仍有占位效應，但介入栓塞后動眼神經(jīng)也可得以恢復，可能同栓塞后血流沖擊減少以及動脈瘤周圍出血滲出、水腫的吸收或消退有關，動脈瘤體仍有萎縮可能，使動眼神經(jīng)受壓解除，功能得以恢復［9］。結(jié)果顯示，治療后兩組患者患眼眼裂均增大，瞳孔縮小，但是夾閉組改善幅度更大；隨訪6月，夾閉組43例患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復34例（79.07%）、完全恢復時間（30.90±5.47）d。栓塞組25例患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復13例（52.00%）、完全恢復時間（47.83±6.62）d。且同一時間段夾閉組患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復率高于栓塞組。本資料結(jié)果表明手術(shù)夾閉治療后交通動脈瘤伴動眼神經(jīng)麻痹的臨床效果優(yōu)于栓塞組，并且恢復時間縮短。原因可能是：（1）手術(shù)夾閉動脈瘤頸對動眼神經(jīng)壓迫的解除充分，清除血腫對局部的壓迫，對于動眼神經(jīng)麻痹的恢復起到直接減壓效果［10］。（2）介入栓塞治療后雖然仍有占位效應，可能同栓塞后血流沖擊減少及動脈瘤周圍出血滲出、水腫的吸收或消退有關，動脈瘤體仍有萎縮可能，使動眼神經(jīng)受壓解除，功能得以恢復。（3）對于動眼神經(jīng)壓迫的解除介入栓塞治療不如手術(shù)夾閉快速、完全。在手術(shù)顯微鏡下分離大腦外側(cè)裂，從不同角度觀察夾閉情況，如瘤頸夾閉不全或載瘤動脈變細再次重新調(diào)整動脈瘤夾，若為寬頸，一枚動脈瘤夾不能將瘤頸夾閉時，可用＞2枚直到確認夾閉滿意為止；若動脈瘤位于頸內(nèi)動脈下方，瘤頸被頸內(nèi)動脈遮擋時，可用窗式夾。顯微外科手術(shù)夾閉治療后交通動脈瘤伴動眼神經(jīng)麻痹具有以下優(yōu)點：（1）夾閉當時阻斷了血流、血壓對動眼神經(jīng)的壓迫。（2）及時清除動脈瘤周邊血塊對動眼神經(jīng)的影響。（3）防止血塊機化瘢痕對動眼神經(jīng)的損害。但是也存在一定的不足，如術(shù)中的分離有可能誤傷動眼神經(jīng)。

1 Richard Winn H，Spetzler RF，Meyer FB，et al.王任直，主譯.第五版.尤曼斯神經(jīng)外科學：腦血管病與癲癇.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.227.

2 Hanse MC，GerritsMC，van RooijWJ，et a.l Recovery of posterior communicating artery aneurysm-induced oculomotorpalsy after coiling. AJNR Am JNeuroradiol，2008，29（5）：988～990.

3 武成剛，王宏.外科手術(shù)與血管栓塞治療伴動眼神經(jīng)麻痹性后交通動脈瘤療效對比觀察.山東醫(yī)藥，2011，51（2）：33～34.

4 Kassis SZ，Jouanneau E，Tahon FB，et al.Recovery of third nerve palsy after endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms. World Neurosurg，2010，73（1）：11～16.

5 S Nader，T Phiroz，L Albert，L Michael.The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms： a selective approach in the endovascular era .Neurosurgery，2008，62（6）：1236～1253.

6 Ahn JY，Han IB，Yoon PH，et al.Clipping vs coiling of posterior communicating artery aneurysms with third nerve palsy.Neurology，2006，66（1）： 121～123.

7 王曉東，閆凱旋，張恒柱，等.后交通動脈瘤栓塞術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹預后分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12（6）：505～508.

8 G Citerio，SM Gaini，G Tomei，et al.Management of 350 aneurysmal subarachnoid hemorrhages in 22 Italian neurosurgical centers，2007，33（9）： 1580～1586.

9 Ko JH， Kim YJ. Oculomotor nerve palsy caused by posterior communicating artery aneurysm： evaluation of symptoms after endovascular treatment. Interv Neuroradiol，2011，17（4）：415～419.

10 鄭匡，程偉，鐘鳴，等.后交通動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹的預后影響因素分析.中華外科雜志，2012，50（2）：144～147.

Objective To compare the clinical efficacies of clipping operation and interventional embolotherapy in treatment of posterior communicating aneurysm accompanied by oculomotor palsy. Methods The clinical data of 68 patients with internal carotid artery - posterior communicating aneurysm accompanied by oculomotor palsy treated by our department between October 2005 and October 2009 were retrospectively analyzed. Among them，43 patients were treated by clipping operation（clipping operation group），and 25 patients treated by interventional embolotherapy（interventional embolotherapy group）. Results After the treatments，the palpebral fi ssures of the affected eyes were enlarged and the pupils of the affected eyes were contracted in the patients of both groups，and the differences were statistically signifi cant when compared with those before the treatments（P＜0.05），but the clipping operation group had greater improving extents（P＜0.05）. All the patients were followed up for 6 months，the oculomotor palsy was completely recovered in 34 patients（79.07%），partially recovered in 8 patients（18.60%），and not recovered in 1 patient（2.33%）of the clipping operation group，while it was completely recovered in 13 patients（52.00%），partially recovered in 10 patients（40.00%），and not changed in 2 patient（8.00%）of the interventional embolotherapy group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）. The complete recovery time of the clipping operation group was（30.90±5.47）d，shorter than that of the interventional embolotherapy group ［（47.83±6.62）d］，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion Clipping operation in treatment of posterior communicating aneurysm accompanied by oculomotor palsy had better clinical efficacies and shorter recovery time from oculomotor palsy than interventional embolotherapy，and consequently is worthy of clinical application.

Posterior communicating aneurysm Oculomotor palsy Clipping operation Interventional embolotherapy

641400 四川省簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（鄧增賦）400038 重慶 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)外科（朱剛繆洪平）