老年性急性上消化道穿孔22例臨床診斷和手術體會

翟海榮

摘要：目的：探討對老年性急性上消化道穿孔的臨床診斷和手術體會。 方法：對近幾年來22例老年性急性上消化道穿孔的手術資料進行回顧性分析和討論。 結果：胃潰瘍穿孔7例，十二指腸球部潰瘍穿孔11例，胃癌穿孔4例；行單純穿孔修補術16例，胃部分切除術1例、胃大部分切除術4例、胃癌根治術1例；所有患者均安全度過圍手術期，無再穿孔、大出血、腹腔殘余感染等并發癥。 結論：對于老年性急性上消化道穿孔患者，要早期明確斷，把握好手術時機，選擇合理的手術方式，常會收到理想的治療效果。

關鍵詞：老年性，急性上消化道穿孔，診斷；手術；體會

急性上消化道穿孔是普外科常見的急腹癥之一，最多的是胃十二指腸潰瘍穿孔和胃癌性穿孔，進展迅速、病情嚴重，常需急診手術治療。隨著我國逐步進入老年化社會，老年性急性上消化道穿孔的發生率越來越高，其病因復雜、診斷困難、合并癥多、處理棘手、療效欠佳。現全選我院自2011年1月～2014年6月間手術治療的老年性急性上消化道穿孔22例患者，對其臨床病歷資料進行回顧性分析和討論，并報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組中22例均為經手術和病理檢查確診的病例，其中男15例，女7例；年齡61～84y，平均72.4y；從發病到手術的時間為4.5～32h，平均9.5h；手術時間0.6～2.1h，平均1.15h；住院12～24d，平均住院15.7d。

1.2臨床資料 所有患者均有不同程度的上腹部疼痛史，其中18例較劇烈；發熱11例，惡心嘔吐12例；有明確的上消化道潰瘍病史13例，貧血、消瘦2例；腹膜刺激征20例，腹腔穿刺陽性9例；X線膈下游離氣體15例，B超顯示腹腔積液積氣8例。合并有高血壓、冠心病、慢支肺氣腫、糖尿病、前列腺增生癥等慢性疾病13例。

1.3手術情況 入院后積極抗感染、抗休克治療，盡快完善各項術前準備。根據患者的病情和具體情況，選用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。潰瘍直徑大于2.0cm，疑似惡性潰瘍穿孔者，取組織行術中冰凍快速切片，病理報告為惡性者，根據患者病情，征得患者家屬同意，行胃癌根治術或胃部分切除術。胃十二指腸良性潰瘍穿孔的病人，予以單純穿孔修補術，清除腹腔污染物，放置引流。術后繼續給予禁食補液、持續胃腸減壓、抗感染、維持水電解質平衡、對癥支持等綜合治療。

2 結果

所有患者均手術順利，安全度過圍手術期。其中胃潰瘍穿孔7例，十二指腸球部潰瘍穿孔11例，胃癌穿孔4例；行單純穿孔修補術16例，胃部分切除術1例、胃大部分切除術4例、胃癌根治術1例（見表1）。無術中副損傷，無再穿孔、吻合口瘺、大出血、腹腔殘余感染等嚴重并發癥；有2例切口脂肪液化，經處理后治愈。病理結果為中分化腺癌2例，粘液性腺癌1例。

3 討論

3.1 疾病特點 老年性消化道疾病的患者，各種感覺器官的靈敏度處于衰退的狀態，尤其是患有糖尿病的老年患者，對疾病反應較慢，表述不清【1】。老年人常因應激能力減低，對痛覺敏感度下降；腹壁肌肉萎縮松弛，臨床癥狀和體征不顯著；機體抵抗力較差，一旦發生穿孔，病情進展很快，容易出現腹腔內嚴重感染和休克；合并的慢性疾病較多，病史敘述不清，容易掩蓋病情導致誤診。因此，老年性急性上消化道穿孔的病因復雜、進展迅速，往往預后不佳，在確診和手術時機的選擇等方面很棘手，給臨床診治工作帶來重重困難。

3.2早期診斷 對于典型的有上消化道潰瘍病史、突發上腹部劇痛、板狀腹，結合X線檢查結果，作出診斷一般不難。老年人發生穿孔的臨床癥狀并不典型，特別是病情嚴重時不一定出現典型的腹膜炎體征，外周血象不一定升高，給臨床診斷帶來一定的困難【2】。應詳細詢問病史，理清病史特點；細致入微的體格檢查，避免遺漏重要的陽性體征。了解腹痛的部位、性質、程度、演變等情況，合理充分利用各種輔助檢查手段，特別是腹部立位片和腹部透視動態觀察相結合；可多次性不同部位的診斷性腹腔穿刺，必要時行腹腔灌洗細胞學檢查；胃管內充氣或注入造影劑，出現氣腹征或造影劑外漏，可提高診斷率。

3.3 手術時機 由于老年性人的胃壁彈性較差，肌肉力量不強，再生和愈合能力較弱，一旦發生急性上消化道穿孔，一般不能閉合，進展迅速，易形成嚴重的腹腔內感染和休克，危及生命；而癌性穿孔更不能閉合自愈，往往后果比較嚴重。因此，老年性急性上消化道穿孔并發癥多，治療難度大，風險因素多，一旦確診，只要條件允許，應積極手術治療【3】。不能因為患者高齡、病情嚴重、合并癥較多、診斷不是絕對明確、患者或其家屬信心不足等原因，就一味持保守態度，往往會錯失最佳的手術時機，導致不良后果。病情較重者先采用全身綜合治療和嚴密監察生命體征，包括補液恢復有效血容量，足量有效的聯用抗生素，維持水、電解質、酸堿平衡等，密切觀察病人的神志、血壓和尿量，病情一旦好轉和穩定，應立即手術治療。

3.4 手術方式 老年性急性上消化道穿孔患者的手術應以力求簡單快捷、安全有效為原則，術中根據患者的體質和耐受力、腹腔污染狀況、潰瘍穿孔的性質、醫院的設備條件和人員技術水平等，綜合決定手術方式。對穿孔時間較久、腹腔內污染較重、患者全身情況不佳的良性潰瘍穿孔，建議直接行單純穿孔修補術，清除腹腔內污染物后反復沖洗，放置有效的引流；術后行正規的抗潰瘍和根治幽門螺桿菌治療，往往都能夠治愈潰瘍。對于全身情況較好、腹內污染不嚴重、尚能切除腫瘤病灶的癌性穿孔，可行胃癌根治術或胃大部切除術；但在手術時間、手術創傷、術后并發癥和遠期并發癥等方面的問題較多【4】。對于全身情況不佳、腹內污染較嚴重、預后不佳的患者，行單純穿孔修補術以挽救生命。

綜上所述，對于老年性急性上消化道穿孔患者，要掌握疾病特點和規律，早期明確診斷，把握好手術時機，選擇合理的手術方式，給予全身和抗潰瘍綜合治療，常會收到理想的治療效果。

參考文獻：

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[4]衡中華，劉國慶.急性上消化道穿孔42例臨床診治體會[J] .中國社區醫師，2012，13（4）： 81.