MRI對肝轉移瘤的診斷價值

胡達　李嵚

摘要：目的： 探討MRI在肝轉移瘤檢出、診斷與鑒別診斷中的價值。方法： 回顧性分析經臨床、影像及病理證實的（hepatic metastases，HMs）33例，所有病例均進行MRI平掃和動脈期、門脈期、延遲期及擴散加權成像 （diffusion weighted imaging，DW I）掃描，分析肝轉移性腫瘤（hepatic metastases，HMs）MRI平掃、多期增強及擴散加權成像 （diffusion weighted imaging，DW I）的表現。結果： 33例患者共發現 212個肝轉移灶，病變分布于肝左右兩葉及尾狀葉，肝右葉120個病灶（57%），左葉90（43%），其中肝尾狀葉2例，23例轉移灶為多發， 其余 10例為單發轉移灶。 病灶小于11. 5 c m。在T1WI圖像上大部分為低信號，1例為高信號，2例為低等混雜信號； 在 T2W I圖像上， 121個病灶（57%）顯示為中等高信號， 91個病灶（43%）為中等高信號伴病灶中央更高信號區，增強動脈期顯示 142個病灶 （67%）呈明顯的邊緣強化， 2個病灶伴異常灌注， 70個病灶（33%）呈彌漫不均勻強化，其內壞死區未見強化，6例可見壁結節強化。增強門脈期， 123個病灶表現為與動脈期相仿的強化方式與程度， 其中 53個病灶表現為較動脈期稍增厚的強化環，擴散加權成像（b值為500 s/mm 2），202個病灶高信號，10個病灶為稍高信號。結論：采用MRI，結合擴散加權成像 （diffusion weighted imaging，DW I）對的HMs的診斷及鑒別診斷具有較高的價值，大多數病灶可以和肝臟其他病變（如 HCC、血管瘤、FNH等）能正確鑒別。

關鍵詞：擴散加權成像；磁共振成像；轉移性腫瘤；肝

Abstract：Objective： To investigate the sensitivity， specificity and differential diagnosis for hepatic metastases with MRI.Methods： 33 cases hepatic metbastases with the clinical、radiological and histological diagnosis were retrospectively analyzed，all cases were underwent MRI plain scan ， and arterial ， portal ， and delayed phase enhanced scan ，and diffusion weighted imaging， the MRI images were analyzed. Results： A total of 212 hepatic lesions were detected in 33 patients. Lesions were distributed in both lobes and caudate lobe， 120 hepatic lesions in right lobe（57%），90 hepatic lesions in left lobe（43%）， 2 hepatic lesions in caudate lobe . In 23 patients the metastatic lesions were multiple. The remaining 10 patientshad solitary metastases. Lesions ranged in diameter from less than 11.5cm.MR imaging showed most of the lesions on T1-weighted images as hypointense，1 lesion were hyperintense， 2 lesions weres lightly hypiontense to mixed hyperintense.On T2-weighted images 121 lesions （57%） were moderate hyperintense， 91 lesions（43%） were moderate hyperintense in which contained more hyperintense region.After contrast administration the arterial phase images revealed 142 lesions （67%） markedly ring enhancement ， 2 lesions images showed abnormal perfusion；and 70 lesions （33%）diffuse heterogeneous enhancement， the necrosis area of these lesions was not enhanced； 6 lesions images showed the wall nodule enhancement.During the portal phase 123 lesions demonstrate same parten and degree of enhancement as arterial phase. Fifty three of 131 lesions demonstrate thicker ring than arterial phase.On diffusion weighted images（ b=500s /mm2） 202 lesions were hyperintense， 10 lesions were moderate hyperintense.Conclusion： The combination of MRI and DWI played an important role in detecting and diagnosing hepatic metastases， A differential diagnosis to other hepatic lesion （such as HCC、hemangioma、FNH etc） can be made accurately.

Keywords：Diffusion-weighted imaging； MRI； Metastatic tumor；hepatic

肝臟轉移性腫瘤（metastases）也稱轉移性肝癌、繼發性肝癌，肝臟是惡性腫瘤最常轉移的器官， 肝轉移瘤是肝臟最常見的惡性腫瘤[1]，原發灶主要來源于惡性消化道腫瘤 ，肺癌 ，乳腺癌，結腸癌等 ，早期確定診斷 、 明確病灶的范圍和程度具有十分重要的意義。有學者認為 ， MRI對于肝原發性和繼發性病變的隨訪評價是重要的診斷工具[2]，肝臟轉移瘤和肝內其他病變有類似表現，有時這幾種病變可以同時存在 ， 更需要準確判斷不同病變的性質 ，從而幫助臨床作出決策及影像引導治療。現總結分析經臨床確診的肝轉移瘤的磁共振成像平掃、增強及擴散加權成像表現， 以期進一步提高診斷及鑒別診斷水平。

1資料與方法

1. 1 一般資料

收集2009 年1 月 -2012年 12 月上海復旦大學附屬中山醫院病理診斷為肝臟轉移性腫瘤（metastases）的33例患者的 MRI 及相關臨床資料。男性18例， 女性 15例， 年齡 49 ～ 68 歲， 中位年齡 56 歲， 乙肝表面抗原全為陰性， 甲胎蛋白（AFP）均為正常， 均經手術病理證實， 其中原發灶為結直腸癌12例（直腸神經內分泌腫瘤1例），乳腺癌5例，胰腺癌5例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例，胰腺神經內分泌腫瘤1例，膽囊癌5例，卵巢癌3例，平滑肌肉瘤1例，黑色素瘤1例。

1. 2檢查方法

掃描具體參數：部分患者采用Siemens Avanto 1. 5T MR 掃描儀。 FSE- T2WI（TR 3 500 ms， TE 84 ms）、 屏氣二維梯度回波快速小角度激發 T1WI（TR 112 ms， TE 4. 8 ms）及背景抑制屏氣 DWI（TR 2 300 ms， TE 62 ms， b =500 s/mm 2 ）， 掃描完成后經肘靜脈手推 Gd- DTPA 20～30 mL， 劑量0. 2 mL/kg， 注射流率2 mL/s， 注射后20 -25 秒、 60 -70 秒及 90 -120 秒行屏三期動態增強掃描， 層厚6 ～7 cm。部分患者使用GE Signa 1.5 T 磁共振掃描儀，病例均作了快速多層面擾相梯度回波 （FMPSPGR） 平掃及動態增強掃描 ， 具體參數如下 ：SE T 1 WI： TR 580 ms ， TE 14 ms； SE PDWI： TR3 750 ms ，TE 20 ms；SE T 2 WI：TR 3 750 ms ，TE 80 ms；FSE T 2 WI： TR 3 750 ms ， TE 100 ms； FMPSPGR： TR 掃描完成后經肘靜脈手推 Gd- DTPA 20 ～ 30 mL， 劑量 0. 2mL/kg， 注射流率 2 mL/s， 注射后 20 -25 秒、 60 -70秒、 90 -120 秒行屏氣動態增強掃描。

1 . 3

MRI圖像分析 所有 MR圖像由兩位在 MR方面有10年工作經驗的放射科高年主治醫師對每個病例的MR圖像進行回顧性的讀片分析并達成一致。主要觀察統計病灶的數目 ， 大小， T1 W I、T2 W I的信號改變以及增強后的強化程度及強化方式，為了簡化分析， 當肝實質病灶超過 25個， 就按照最大值 25個計算。

2 結果

2 .1 肝轉移灶的個數、分布與大小 33例患者中共發現 212個肝轉移灶 ， 病變分布于肝左右兩葉及尾狀葉，肝右葉120個病灶（57%），左葉90（43%），其中肝尾狀葉2例，病灶緊貼肝包膜下25個，其中肝尾狀葉2例。其中 23例轉移灶為多發 ，其余 10例為單發轉移灶 。病灶大小小于11. 5 c m，5例病灶可見融合，均來源消化道的直結腸癌。

2.2 MR 平掃及DWI表現 在T1WI圖像上大部分為低信號，1例為高信號，2例為低等混雜信號， 在 T2W I圖像上， 121個病灶（57%）顯示為中等高信號， 91個病灶（43%）為中等高信號伴病灶中央更高信號區，6例病灶，T2WI中心可見低信號。擴散加權成像（b值為500 s/mm 2），202個病灶高信號，10個病灶為稍高信號，DWI示5例伴后腹膜腫大淋巴結。

圖1 結腸癌肝轉移，伴肝右葉旁腹膜處腹腔轉移 T1WI低信號，T2WI高信號伴中央更高信號，DWI高信號。圖1e.1f示增強后病灶周圍環形強化。圖2 胰腺神經內分泌腫瘤肝轉移 T1WI低等信號，T2WI高及稍高混雜信號，DWI高信號。圖2e.2f示增強后病灶周圍環形強化，其中心壞死區未見強化，另見胰腺頭部占位，病灶于動脈期明顯不均勻強化，邊界清晰，胰管及膽管未見明顯擴張。

2 . 3 MR動態增掃描表現 增強動脈期顯示 142個病灶 （67%）呈明顯的邊緣強化， 2個病灶伴異常灌注， 70個病灶（33%）呈彌漫不均勻強化，其內壞死區未見強化，6例可見壁結節強化。 增強門脈期， 123個病灶表現為與動脈期相仿的強化方式與程度， 其中 53個病灶表現為較動脈期稍增厚的強化環，表現為“靶征”、“暈環征”或“牛眼征”，2例病灶動脈期周圍可見片狀明顯高信號。部分病灶延遲期周圍環形強化，邊緣模糊，33例均未見門靜脈癌栓，2例可見肝周腹膜處病灶。

3討論

肝臟由于其特殊的解剖和雙重血供， 致使肝臟成為腫瘤血源性轉移最好發的器官， 僅次于淋巴結轉移，居第二位 ， 有 25%～ 50 %的原發性腫瘤可轉移至肝臟[3]。HMs 多來源于經門脈系統轉移的腫瘤 ，原發灶以消化系統來源的腫瘤為最多， HMs 較其他臟器的轉移癌生長快， 預后差， 因此應提高對HMs 的早期檢出率[3] 。轉移性肝癌為肝臟最常見的惡性腫瘤 ，在歐美國家遠較原發性肝癌多見， 其發病率與原發性肝癌的比例為 20∶ 1[4]。尸檢發現在惡性腫瘤的死亡患者中，有 24% ～ 36%的患者有肝轉移。位于門靜脈來源區的胃 、胰腺、腸道等的原發腫瘤， 經門靜脈轉移至肝， 乳腺癌和肺癌可經肝動脈轉移至肝[1]。所以更需要準確判斷不同病變的性質 ，從而幫助臨床作出決策及影像引導治療，肝轉移瘤以多發病灶為主， 病變分布于肝左右兩葉及尾狀葉，肝右葉病灶較多，其中肝尾狀葉2例，23例轉移灶為多發， 其余 10例為單發轉移灶。病灶分布右葉多于左葉， 轉移瘤發生部位可能與左右葉肝實質發展不平衡以及肝臟中門靜脈血液流體力學現象有關[5] 。擴散加權成像（b值為500 s/mm 2），202個病灶高信號，10個病灶為稍高信號。DWI 主要反映的是腫瘤內部水分子的微觀結構變化， 同時反映惡性腫瘤細胞的增殖程度及活性，因為大部分腫瘤組織在細胞學上具有生長密集、 核漿比高的特點， 腫瘤細胞的過度增生， 細胞密度增高， 其細胞內外可供水分子自由擴散的空間變小， 彌散成高信號， ADC 值減低[6] 。5例病灶可見融合，其均來源于消化道。肝轉移瘤在沒有出血 、 富含粘液及含黑色素成分等情況下 ，MRI平掃 T1W I病灶均為低信號，有時病灶中央會有更低信號區，提示病灶伴液化、囊變或壞死，當T1WI高信號時就有可能是黑色素瘤肝轉移所致，因其含順磁性物質所致。 T2 W I信號變化較多 ， 最常見的表現是呈中等度高信號 ， 表現為“牛眼征 ”。 有時可見到中心信號增高 ， 稱為 “靶征” ， 表示有壞死或有出血，T2WI低信號提示纖維化及其他。有20 % 的病灶可見到瘤周高信號暈圈 ， 表明有瘤周水腫。門脈期， 絕大多數強化方式不變。延遲掃描部分病灶邊界清晰， 甚至可見假包膜； 但由于癌細胞特有的浸潤特性， 病灶邊界模糊不清。

肝轉移瘤需要和以下肝占位性病變鑒別 ： ① HCC： HCC T1WI低（纖維化，壞死）、等或高信號，T2WI低、等或高信號，信號強度與腫瘤分化程度相關，大多數為肝動脈供血 ，增強早期病灶明顯強化，門脈期病灶呈低信號， 顯示 “快進快出 ”的特征，延遲期可見包膜強化。 ②膽管細胞癌：T1WI低信號，T2WI略高信號，粘液湖為高信號，邊界不清，病灶動脈期可見強化，延遲期強化為主，可以伴局部包膜凹陷及擴張膽管。③血管瘤： T2 W I呈明顯高信號， 大的血管瘤往往表現為周邊結節狀顯著強化， 隨著時間的延長逐漸向中心擴展直至全部充填； 小的血管瘤增強早期呈均勻強化的高信號 ，在增強中晚期仍有持續強化 ，重 T2 W I有助于鑒別 ，隨著 TE時間的延長， 血管瘤往往顯示 “亮燈征 ”。 ④FNH： FNH 為肝臟少見的良性腫瘤 ， 典型FNH T2 W I呈略高信號或等信號， T1 W I呈等或稍低信號， 50%病灶可見中央疤痕 ，增強早期 FNH 病灶明顯強化 ，中心瘢痕無明顯強化，延遲期中心瘢痕可逐漸強化 。⑤上皮樣血管內皮瘤：好發年輕女性，多結節型或彌漫型，沿肝臟周邊分布，包膜收縮，伴鈣化，T1WI低信號，T2WI高信號，增強后以邊緣強化為主。⑥肝膿腫： 除臨床出現一系列感染的癥狀、體征外，呈環形強化，多房膿腫間隔可見強化，但病灶周圍水腫明顯，其中心液化壞死區無明顯強化 ⑦血管平滑肌脂肪瘤：分為混合型、血管瘤型、脂肪瘤型及平滑肌瘤型，T1WI低、高或混雜，T2WI不同程度高信號，部分可見脂肪信號，動脈期強化不均，脂肪內可見中心血管影[7]。⑧上皮樣血管平滑肌脂肪瘤：主要由單核或多核的上皮樣細胞組成，有惡性潛能，脂肪少或無脂肪，脂肪內可見中心血管影，包膜，富血供。首先手術治療[8]。⑨肝腺瘤：年輕女性，有服用避孕藥史，腫瘤血管豐富，強化明顯。⑩淋巴瘤：T1WI稍低，T2WI稍高，DWI高信號，輕度或中度強化，可見“血管漂浮”征象?？傊ㄟ^ DWI 無創檢查發現病灶， 聯合磁共振動態多期增強，大多數轉移性病灶可以和肝臟其他病變（如 HCC、肝膽管細胞癌、血管瘤、肝膿腫、肝腺瘤、FNH，AML，上皮樣血管平滑肌脂肪瘤、上皮樣血管內皮瘤、炎性假瘤、淋巴瘤及肝孤立性壞死結節等） 能正確鑒別。

參考文獻：

[1] 腹部CT診斷學[ M]，主編周康榮 嚴福華 曾蒙蘇 .上海：復旦大學出版社，2011，2.

[2] Braga L， Semelka RC， M artin D， et a.l Does hypervascularity of livermetastases as detected onM RI predict disease progression in breast cancer patients [ J]. Am J Radiol ， 2004， 182（4）： 1207-1213.

[3]] T. J . Vogl， M.G. Mack ， J . O. Balzer . 肝轉移癌診斷與治療[ M]. 北京： 人民衛生出版社， 2003： 50- 63 .

[4] Sica GT， Ros， PR. CT and M R i maging of hepatic metastases[ J] . Am J Radiol， 2000， 174（3）： 691- 698.

[5]劉庚年， 謝敬霞. 消化影像診斷學. 上海： 上?？茖W技術出版社，1992. 243

[6]Sugahara T， Korogi Y， Kochi M， et al. Usefuiness of diffusion- weigh-

ted MRI with echo- planar technique in the evaluation of cellularity in gliomas. J Magn Reson Imaging， 1999， 9：53.

[7]FH YAN.Hepatic Angiomyolipoma：MR Findings.EJR.extra 2003.45：101-108 .

[8]PJ Xu，FH Yan，Epithelioid angiomyolipoma of the liver：Cross-sectional imaging fingding of 10 immunohistochemically-verified cases.WJG，2009，15：4576.