結直腸癌全直腸系膜切除術的解剖基礎及臨床

孫廣增

【摘 要】本文研究分析結全直腸系膜切除術在治療結直腸癌的解剖學基礎和臨床應用價值，希望給臨床人員提供參考借鑒，不斷促進臨床技術的發展。

【關鍵詞】結直腸癌；全直腸系膜切除術；解剖學；臨床應用

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，傳統根治術后的局部復發率為20%左右，患者術后5年生存期不超過30%[1]。此外，結直腸癌傳統根治術的操作方法對患者泌尿功能和性能力的影響較大，降低了患者的生活質量，隨著解剖學的進步和臨床技術的發展，全直腸系膜切除術在治療結直腸癌中發揮著巨大的作用。有關學者指出，全直腸系膜切除術（total mesorectal excisiom，TME）必將在臨床診療中發揮更重要的作用，顯著降低結直腸癌患者的術后復發率，促進臨床技術的發展，最大程度的提高結直腸癌患者的生活質量。

1.全直腸系膜切除術的解剖學基礎

全直腸系膜切除術的解剖學基礎是建立在盆腔局部解剖基礎上的，在了解全直腸系膜切除術的解剖基礎前，必須要充分掌握盆腔局部解剖基礎。骶前筋膜位于盆腔骶骨的前方，在骶骨骨膜上，覆蓋著骶前靜脈。骶前筋脈的上方緊緊附著于骶骨之上，通常分為壁層和臟層。壁層和臟層之間筋膜被疏松的結締組織填充，含有豐富的淋巴組織、神經叢以及血管。盆腔的側面為骼內血管，盆腔的尾側位肛管括約肌。臟層和壁層在側方與尾方相同融合。在結直腸癌手足中，直腸系膜是必須要完全切除的部分。直腸系膜主要指包裹直腸周圍的血管、脂肪、淋巴組織的臟層筋膜[2]。在全直腸系膜切除術中，主刀醫師應該注意保護患者盆腔內的生殖管道、其他血管、神經組織和肌肉組織。

陰部動靜脈是直腸中動靜脈的起源，人體直腸中動靜脈的直徑大約在0.5～1.6mm之間，直腸中動靜脈距離正中線4cm左右，位于S3神經的上方，向中央和直腸的方向走行，穿過直腸后間隙直接進入直腸系膜。有關資料指出，直腸中的動靜脈在外科手術過程中，沒有特殊的指導意義，但是可以作為尋找S3神經的標志。盆腔筋膜沿著直腸動脈從盆腔后外壁伸展到直腸，在牽拉直腸系膜時，直腸中的動靜脈，骶神經、脂肪和纖維組織直接構成直腸側韌帶。外科手術學指出，在結直腸癌根治術操作過程中，應該使用鉗夾將此韌帶結扎切斷。關于側韌帶與直腸中動脈的關系，解剖學和外科手術學尚且未提出明確的意見。

盆腔的自主神經主要是由交感神經和副交感神經組成，在盆腔前側壁和腹下神經的交匯處形成了一個盆自主神經叢（Palvic autonimic nerve，PANP）。盆自主神經叢位于精囊血管或子宮頸水平，它發出的內臟神經纖維直接進入人體的泌尿生殖系統并支配膀胱和性器官，其中的一小分支進入了患者的直腸系膜，并對直腸系膜起支配作用[3]。因此，在全直腸系膜切除術中，一定要注意保護患者的盆自主神經叢，以免影響患者術后的膀胱功能和性功能。

2.結直腸系膜切除術的臨床應用

2.1結直腸癌術式的研究

現代醫學治療結直腸癌主要依靠手術治療，主要的參考依據是人體的生物學特征，強調不同階段的結直腸癌應該使用不同的手術方法，對不同時期的結直腸癌患者采取個性化治療。通常情況下，對于早期低為的直腸癌患者主張經肛門局部切除，目的在于最大限度的保留患者正常的生理功能。但是受到國人傳統觀念的影響，很多直腸癌患者不愿意接受肛門局部切除術。近年來，隨著臨床診療技術的發展，直腸癌保肛手術的成功率顯著提高。全直腸系膜切除術的開展，對提高進展期中下段直腸癌患者的術后生活質量，具有十分重要的意義和作用。

2.2臨床意義

有關研究資料指出，結直腸癌術后的病例經過病理檢查CRM陽性者與術后的泌尿功能和性生活質量無相關性。有關學者將全直腸系膜切除術后的標本進行切片，使其更加接近術中的所見情況，發現局部病變均在直腸系膜的范圍內，由此可見，術中直腸系膜的殘留與局部盆腔復發有關。直腸系膜根治性切除是指完整切除標本的CRM均為陰性，嚴格執行此操作規范，能夠將結直腸癌的局部復發率降到10%。如果切除邊緣被癌細胞所侵犯，其復發率可高達85%～90%，而CRM呈陰性的患者復發率僅為3%[4]。

Enker[5]報道指出，一組60歲以下患者按全直腸系膜切除術和ANP原則進行手術，85%的患者在術后性功能正常，排尿功能損傷較小。全直腸系膜切除術不涉及到直腸癌手術的清掃范圍，對設備沒有過高的要求，有關臨床人員應該充分重視全直腸系膜切除術治療結直腸癌的臨床意義和臨床價值，在職前教育和崗位培訓中熟悉直腸、盆腔的解剖學知識，重視實踐經驗的積累。全直腸系膜切除術能夠有效降低中低位直腸癌患者術中局部復發率，延長生存期，是一種值得推廣和普及直腸癌外科手術方法。相信在未來的發展中，隨著臨床技術的不斷進步，全直腸系膜切除術能夠與放療、化療等治療手段聯合使用，全面提高直腸癌治療的綜合性和有效性。

參考文獻：

[1]姚學清.直腸癌直腸系膜全切除術的解剖學基礎及臨床應用[D].中國人民解放軍第一軍醫大學，2003.

[2]王濤.全直腸系膜切除術中輸尿管保護的解剖學研究及臨床應用[D].青島大學，2012.

[3]陳重飆.腹腔鏡保留盆腔自主神經的直腸癌根治術對男性性功能影響的臨床研究[D].福建醫科大學，2014.

[4]鐘道明.保護盆腔自主神經在男性患者腹腔鏡直腸癌全系膜切除術中的解剖學分析和應用[D].南方醫科大學，2014.

[5]雷尚通.甲狀腺周圍筋膜和筋膜間隙的解剖學觀察及臨床應用[D].南方醫科大學，2014.