心血管病傳統危險因素及未來防治心血管疾病策略

章耀華

摘要：心血管疾病是一個全球性疾病，許多研究發現心血管疾病（CVD）除了采取醫療措施外，是可以防控的。

關鍵詞：心血管疾??；危險因素；理想心血管健康概念；血壓；血脂；吸煙

國內外許多經典性大型前瞻性隊列研究發現高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙，肥胖等因素是心血管疾病的主要危險因素，國內外研究結果是一致的。這些結果經薈萃分析及治療危險因素的臨床試驗結果都得到驗證。在過去40年來，美國心臟協會根據這些心腦血管疾病因素進行了一級、二級直至醫院的三級CVD預防。最近，美國心臟協會發布了“2020年及更長遠的戰略沖擊目標”報告，提出了心血管健康的概念，并提供了此概念提出的證據?？偟哪繕耸窃?020年使人群心血管的健康被提高20%，同時腦卒中和冠心病降低20%。本文就以上內容進行論述。

1心血管疾病危險因素研究

1.1血壓

Stamler教授等于1993年根據美國一個隨訪隊列人群資料發表了一篇系統全面的文章，指出收縮壓、舒張壓與冠心病、腦卒中及全部的心血管疾病，其死因及期望壽命都有很強的關聯。隨后全球各地的研究人員相繼發現這種關聯強度是隨著血壓水平上升而增加的，而且收縮壓的影響要強于舒張壓。例如，多危險因素干預試驗（MRFIT）研究，芝加哥項目、Framingham研究、檀香山心臟研究、國家健康營養檢查復隨訪研究（NHANES）、芬蘭的研究。在這以MRFIT研究為例，展示血壓與心血管疾病之間的關系。顯示了收縮壓與冠心病、腦卒中之間的相對危險要高于舒張壓與冠心病、腦卒中之間的相對危險。把收縮壓和舒張壓結合起來看血壓與冠心病之間的關系，研究發現以SBP/DBP小于120/80mmHg為參照，其他各血壓組發生冠心病的風險基本均高于參照組，無論是單純性高血壓、舒張性高血壓，還是SBP及DBP復合性高血壓，盡管單純性舒張壓升高對冠心病的死亡風險相對弱些，但在收縮壓和舒張壓都升高的最高組的冠心病死亡大約是血壓位于最低組（120/80mmHg）的5倍。MRFIT隊列研究結果也顯示血壓對腦卒中的作用強于冠心病。血壓的十分位數分析結果顯示收縮壓對腦卒中的作用要強于舒張壓。臨床試驗研究結果也證明了血壓與心血管疾病之間的關系。例如，一項用轉換酶抑制劑和鈣拮抗劑的臨床降壓藥物試驗的薈萃分析結果顯示用藥后冠心病事件降低了19%～28%的，腦卒中事件降低了20%～39%。

1.2血清總膽固醇和心血管疾病

Jacob等早在20世紀90年代就總膽固醇和CVD的關系等做了分析。他把包括美國、歐洲、以色列、日本等國家的18個隊列共124814人的研究綜合在一起分析，結果顯示：多數研究結果表明冠心病死亡是隨著總膽固醇水平升高而上升的。其中，在美國多因素干預試驗隊列（MRFIT）研究中發現，在膽固醇上兩個四分位組的死亡危險甚至高于這些18個隊列整合在一起的死亡危險。Chambless等整合了包括北歐、南歐、合并項目、芝加哥隊列、Framingham隊列、美國鐵路隊列、芬蘭、英國區域心臟研究和心臟病預防項目兩個隊列、西方合作隊列、瑞典男性、意大利、以色列、檀香山心臟隊列及日本等15個隊列，發現膽固醇每升高60mg/dl，冠心病事件的發生風險為1.28～2.03。中國進行的第一個降脂（應用血脂康）的中國冠心病二級預防研究（CCSPS）結果也支持膽固醇與冠心病的正性關系：CCSPS減少了冠心病發病、死亡及總死亡事件。

1.3吸煙

吸煙不僅是CVD的危險因素，也與其他許多疾病有關。但是對它的認識來自許多著名的觀察性研究。例如，在英國男性醫生50年的隨訪研究中，吸煙者發生缺血性心臟病、腦血管病、肺癌及慢性阻塞性肺疾病的死亡率要高于非吸煙者。一項包含16個不同人群的薈萃分析結果顯示由于吸煙而導致冠心病死亡的相對危險為：男性1.33～2.55，女性1.8～3.33。（29%～42%）。另外一個包含36個研究的薈萃分析結果表明吸煙發生缺血性腦卒中的相對風險為1.9。一項包括中國在內的共涉及52個國家的大型的國際合作研究INTERHEART結果顯示，無論哪個年齡組，隨著吸煙指數的增加，冠心病事件發生的風險也在增加。INTERHEART研究結果同時顯示戒煙兩年后，發生冠心病的相對風險顯著降低。同樣，一項包含20個臨床試驗研究的薈萃分析也顯示戒煙后，死于冠心病的相對危險降低了36%。

2人群干預

2.1血壓及其他危險因素的社區干預自從20世紀60年代以來，美國和其他高收入國家的心病死亡率有了較大幅度比例的降低，這些都歸因于對處于危險人群進行了有效的一級和二級預防的干預。然而，大多數CVD事件往往發生在具有平均或僅僅稍微高的危險因素水平個體中，這個水平也是人群中大多數人所位于的水平。因此，為了有效地進行疾病預防，健康促進和疾病預防要圍繞高危和人群的兩個策略。例如，Stamler等表明適度地減少人群中鹽攝入量可能顯著地減少腦卒中發生。在美國，大約膳食中的80%的食鹽來自加工食品。通過食品政策決策和與食品工業協商，而不是針對個體，就能有效地控鹽，并最有效地達到低鹽攝入。同時血壓水平也相應地降低，這也減少了高血壓患病率。然而我們知道，在具有接近或稍微高于平均水平血壓的大比例人群中，血壓水平輕度降低，也會減少腦卒中發生的絕對數量。芬蘭的北卡心血管疾病及危險因素綜合干預項目也是心血管疾病預防最成功的例子之一。同時，芬蘭北卡項目也許是最大、最全面的以社區人群干預為基礎的策略；該干預項目從1974年到1979年其冠心病死亡率與同期的芬蘭其他地方相比降低了兩倍。我國“八·五”期間對北京、上海、長沙等城市居民及北京農村居民和首鋼工人進行了心腦血管疾病綜合干預綜合性的研究。結果是與對照組相比，強化干預組的心腦血管疾病死亡率有所下降。經過對首鋼24年（1974～1998年）的干預結果總結，發現鹽的攝入量有相對大的幅度下降，同時收縮壓和舒張壓水平也相應地下降，最終導致腦卒中發病率和死亡率相對于對照組，分別下降了54.7%和74.3%。

2.2發布禁煙條例的政策支持和干預也能對人群產生影響。例如，美國蒙大那州海倫娜市于2002年6月5日執行了無煙條例。隨后，在2002年6個月當中，急性心梗而入院的人數低于2001年同期6個月的入院人數一半多，這個結果顛覆了隨著年份增加而入院增加的趨勢。2003年，由于沒有無煙條例，心梗入院人數又回到了高水平。在沒有執行無煙條例的海倫娜附近的城市中，沒有觀察到這個現象。禁煙后的類似結果也在不同的地域被發現，包括科羅拉多州的Pueblo，意大利，愛爾蘭及其他地方。最近愛爾蘭的一項包含12個研究的二手煙的薈萃分析結果也顯示了類似的結果：無煙條例發布后，由于冠狀動脈綜合征而入院的住院率也降低了，同時也改善了某些健康指標。

2.3危險因素水平的改善可降低心血管病的死亡率，在多數高收入國家中，冠心病死亡率在過去的40年里有一個顯著的下降。例如，在美國，如果用1980年的冠心病死亡率用于預測2000年較大的美國人群，那么在2000年比預測發生的冠心病死亡少341745人。Ford等檢查了多個可能用于解釋較低死亡的因素，包括由于行為、生活方式和環境因素的改變導致危險因素水平在人群的變化及使用急慢性冠心病的循證治療，使用血管重建術，使用一級、二級預防的藥物治療。危險因素水平的改善能解釋人群冠心病死亡降低的61%（包括：12%來自降低的吸煙患病率人群，20%來自降低收縮壓的人群，24%來自降低總膽固醇的人群，5%來自身體不活動率的改善），但是部分抵消了由于肥胖和糖尿病患病率的增加而增加了17%的冠心病死亡率。他們估計47%的期望冠心病死亡減少是由于使用了醫學治療。醫學治療和人群危險因素的改善各自能解釋45%的預期冠心病死亡（余下10%是不能用模型來解釋的）。在許多其他國家里，冠心病死亡率有顯著性地減少，人群危險因素水平改善（不是由于藥物）已經解釋了冠心病死亡的2/3到3/4。這些結果表明減少人群危險因素水平和關注在心血管健康促進的初始干預策略的重要性。這些例子也都說明人群水平干預的策略已經遠遠地走過了僅僅醫療衛生保健系統，而是到了公共衛生的預防領域。

3未來心血管防治策略

最新進展這里主要介紹美國美國心臟協會發布的“2020年及更長遠的戰略沖擊目標：到2020年改善全體美國人的心血管健康到20%，同時降低死于CVD和腦卒中到20%”。該報告更多地關注心血管健康行為和健康因素。把心血管健康劃分為三類：低差，中等和理想三類心血管健康。增加理想心血管健康人群比例，降低低差一類人群的心血管健康比例，使有CVD的低差人群比例通過人群干預和預防，轉化成中級程度心血管健康中。理想的成年人心血管健康：其概念被定義為：①4個同時存在的有利健康的行為（去年一年內不吸煙，理想的體質指數（18.5～24.9kg/m2），達標的身體活動（每周至少150min的中等強度身體運動，或每周75min的激烈的有氧運動，或者相等的中等和強烈強度有氧活動的結合），能促進心血管健康的飲食消耗的模式；②4個同時存在有利健康因素（一年內不吸煙，不需要治療的總膽固醇（<200mg/dl），不需要治療的高血壓（<120/80mmHg），沒有糖尿?。虎蹧]有臨床性的心血管疾?。òü谛牟?，腦卒中，心衰等）。由于不吸煙和戒煙對健康促進具有重要性，因此，吸煙包含于健康因素和健康行為兩個部分里。要達到心血管健康，就要滿足上面所列出的全部標準共7個健康行為和健康因素。

因而，對危險因素的初級預防和一級預防具有非常大的重要性和緊迫性。因此，正如本文描述的內容：控制高血壓、高血脂、吸煙、超重或肥胖、高鹽和高脂肪的不合理膳食，進行合理熱量攝入，增加身體活動等體育鍛煉，采納美國“理想心血管健康”概念，廣泛進行不同人群干預，同樣是我國遏制心腦血管疾病大流行的主要途徑。

參考文獻：

[1]李玲.心血管疾病的危險因素與干預策略[J].中華全科醫學，2010，8（12）：1602-1604

[2]沈祥榮，陳維香，張建珍，等.生活方式和心理行為對心血管疾病的影響及對策[J].中國健康教育，2012，18（10）：632-633