嬰幼兒胃食管反流診治進展

黃梅青

【摘 要】目的 研究嬰幼兒胃食管反流的研究進展。方法 廣泛搜集資料，總結近些年來嬰幼兒胃食管反流的研究進展。結果 總結出了近些年來嬰幼兒胃食管反流的最新研究動態。結論 對嬰幼兒進行胃食管反流診治進展研究，有助于指導臨床中對于嬰幼兒胃食管反流的異常情況。

【關鍵詞】嬰幼兒；胃食管反流；診斷；治療

胃食管反流（GER）指的是胃內容物反流入食管，甚至口咽部的一種生理現象，但當反流頻率和持續時間增加到一定程度會給機體帶來不適時稱胃食管反流病（GERD）。嬰幼兒期的GER發生率非常高，出生后4至5個月內為發病高峰期，達到了65%，到6至7個月時降至21%，1歲時降至5%以下。本文將對嬰幼兒食管反流的研究進展做一綜述。

1發病機制

GERD是胃腸動力性疾病，病因較多，主要有：①下食管括約?。↙ES）功能失調；②食管清除能力下降；③食管黏膜屏障功能損傷；④食管內臟高敏性，主要是對胃酸刺激的敏感性增高；⑤胃、十二指腸功能紊亂，常見胃排空延遲誘發TLESR；⑥遺傳因素；⑦社會心理因素與生活方式；⑧幽門螺桿菌感染。其中，TLESR是造成GER的最主要因素。

2臨床表現

嬰幼兒期胃食管反流的典型表現為嘔吐；不典型癥狀有厭食、體重不增、易怒、生長發育障礙等。GERD的消化道外癥狀有喘息、慢性咳嗽、聲嘶、呼吸暫停、反復肺炎、窒息和嬰兒猝死綜合征等。

3臨床診斷

3.1反流問卷調查

小兒GER癥狀雖然很多，但大多具有普遍性和典型性。有研究認為[1，2]認為I-GERQ簡易且可重復，尤其適合于發展中國家，其診斷GER敏感性為42%，特異性為78%，低于相關的報道。

3.2食管pH監測

3.2.1傳統食管pH監測 食管pH監測是診斷GER的“金標準”，特異性和敏感性較高[3]。食管pH值下降到4之下并且持續15s以上表示一次酸反流。檢測時忌酸性飲料和食物，無需限制患兒活動，要求患兒家屬詳細記錄監測期間進食、體位變化的時間和各種癥狀發生的情況。常用診斷指標有酸反流指數（RI）、癥狀指數（SI）、Boix-Ochoa評分、DeMeester計分或Vandenplas評分等，兒科以Boix-Ochoa評分和RI最具診斷價值。

3.2.2 MII-pH（pH-MII）監測 MII是指多通道腔內阻抗技術，每根阻抗導管含6至7個阻抗感受器，每個感受器之間等距。任何物質通過兩個阻抗電極時都可以檢測出阻抗的變化，有液體通過則阻抗降低，有氣體通過則阻抗增加。一般情況下當阻抗值偏離基線50%及以上視為發生了一次反流。MII-pH是指在MII導管最末端的兩個阻抗電極之間加上一個pH電極，能同時記錄食管下端阻抗和pH值的變化，能將反流酸堿性、反流物的成分和反流到達的高度加以區分。MII-pH對診斷嬰幼兒GER具有重要價值。Lopez-Alonso等[4]對早產兒進行了9導MII測定及食管和胃pH監測，結果表明26%為酸反流，71%為弱酸反流，3%為弱堿反流；液體反流居多，而氣體反流或氣-液混合反流很少。

3.2.3無線（Bravo膠囊）pH監測 解決了傳統導管pH監測給病人帶來的不適和不便。其pH監測設備是6×5.5×25mm大小的膠囊，膠囊經內鏡LES上緣上方3到5cm處的黏膜定位，膠囊一般在5d后自行脫落。所監測到的pH數據由無線電遙測技術傳遞給接收器，接收器由患者隨身攜帶。有研究認為[5]Bravo膠囊比傳統pH導管更加安全準確。

3.3食管膽紅素監測 膽汁中的主要色素為膽紅素，是天然的膽汁標記物。Bilitec2000膽紅素監測儀是根據膽紅素在450nm波長處有一特異吸收峰和分光光度計原理而設計。膽汁反流的診斷標準是膽紅素吸收值≥0.14，用膽紅素吸收值≥0.14的時間百分比表示膽汁反流程度，監測期間防止進食可能對結果造成干擾的有色食物。Orel等[6]在對兒童的研究中采用食管膽汁反流總時間百分比≥1.8%作為十二指腸胃食管反流（DGER）的診斷標準。

3.4影像學檢查

3.4.1 X線檢查

上消化道鋇餐造影能夠發現上消化道的形態學異常。與食管pH監測相比，鋇劑反流入食管內的高度和頻率對于診斷病理性GER的特異度和敏感度均不超過50%，因此上消化道鋇餐一般不提倡作為診斷GER的首選方法，但可用于排除上消化道解剖結構異常。

3.4.2超聲檢查

超聲檢查能夠測量試餐前后胃竇寬度以測定胃容量和胃排空，還可觀察食管腹段和賁門形態與生理功能。Farina等[7]對疑診GERD患兒進行對比增強彩色多普勒超聲檢查，隨后進行24h食管pH監測。認為CDUS診斷GER敏感度更高，且安全無創，也可作為藥物和手術治療后的療效評估方法。

3.4.3 放射性核素掃描

胃排空減慢會增加反流發生頻率是GER的發病機制之一。放射性核素掃描是檢查胃半排空時間的“金標準”。Argon M[8]對GERD患兒所做的一項研究結果證實，放射性核素掃描GER陽性和陰性者胃半排空時間沒有顯著差異，但GER陽性者胃半排空時間與反流次數具有一定統計相關性。

3.5 食管動力功能測定

食管動力檢查對研究GER發病機制、確定pH電極放置部位和療效判斷有重要意義。應用較多的動力檢測系統是PC Polygraf HR型低順應性灌注系統。

3.6食管內鏡與活組織檢查

食管內鏡和黏膜活檢能夠診斷和鑒別GER，但內鏡和活檢結果正常并不能排除GER，因此臨床應用較少。

4治療

4.1生活方式調整

4.1.1體位療法

體位會影響反流的發生，合適體位能夠預防GER。據報道[9]將嬰幼兒分為仰臥位、俯臥位、左側臥位和右側臥位4組，俯臥位和左側臥位組的反流指數均較仰臥位和右側臥位組低。

4.1.2飲食療法

適當增加食物粘稠厚度是預防和治療嬰幼兒GERD簡單、有效的方法。有研究結果顯示[10]，與標準奶粉相比，食用增加稠厚度的食物可減少每天反流次數，使體重增加，縮短最長反流持續時間。

4.2藥物治療

4.2.1促動力藥提高LES張力，促進食管和胃蠕動來減少反流。常用藥物有多巴胺受體拮抗劑和5-羥色胺受體激動劑等。胃復安會引起錐體外系癥狀，西沙必利可致心臟傳導障礙故不應用與嬰幼兒的治療[11]。兒科主要使用的藥物為多潘立酮，但對嬰幼兒GERD的遠期效應和副作用還需進一步研究。據報道[12]多潘立酮組反流持續時間比對照組縮短，但每小時反流次數卻增加，這可能是其引起新生兒胃食管運動的不協調性所造成的。有關于多潘立酮有造成新生兒錐體外系癥狀和動眼危象的報道[13]，所以，不建議1歲以下兒童使用。

4.2.2抑酸藥 能夠抑制胃酸分泌，減少黏膜損傷，減輕食管蠕動功能受損，增強LES張力。常見有H2受體阻滯劑（HRA），如西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁及質子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑和蘭索拉唑。HRA的應用受年齡限制。PPI不但能夠使胃內pH較長時間維持在4以上，而且還可抑制胃酸分泌增加，抑酸效果較好。PPI通常早餐前1h服用。服藥時間可能是影響PPI療效的一個潛在原因[14]。嬰幼兒可將一日劑量分早晚兩次服用。研究表明[15]奧美拉唑能夠有效治療嬰幼兒GER，每天按每千克體重0.7mg給藥對大多數患兒有效，無嚴重并發癥和副作用發生。奧美拉唑除可減少酸反流外還可減少膽汁反流，但其減少膽汁反流作用沒有減少酸反流好，其機制尚未可知。

4.3手術治療當非手術療法沒有達到應有的效果時，為增強LES抗反流功能，以減輕反流，可采取手術療法進行治療。Nissen胃底折疊加胃固定術是常用術式，但部分患兒手術療效不佳或發生并發癥，需謹慎選擇。

綜上所述，對于嬰幼兒胃食管反流的診斷方法很多，食管pH監測仍是首選方法，但也要根據患兒的實際情況選用合理的診斷方法，對于嬰幼兒胃食管反流的治療，PPI無疑是最主要的藥物，但不能保證對所有患兒都有效。所以，應該注意改變生活方式與治療共同作用。

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