小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰硬聯合鎮痛用于下肢骨科手術麻醉效果

劉大平

【摘要】目的 探討腰硬聯合麻醉剖宮產術后口服鎮痛與硬膜外鎮痛的效果及安全性。方法 收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作為研究對象。研究組50例和對照組50例。研究組在腦脊液流出后，給予0.5%羅呱卡因3ml聯合芬太尼5μg，手術完畢前30min 使用0.5%羅呱卡因5ml（含芬太尼10μg）。對照組在腦脊液流出后，予0.5%羅呱卡因3ml，手術完畢前30min使用0.5%羅呱卡因5ml。比較（1）兩組患者在術后12h、24h和48h患者臥床靜息時的VAS疼痛評分及術后總杜冷丁使用劑量。結果 研究組和對照組術后12h、24h和48h的VAS疼痛評分分別為（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差異有統計學意義（P<0.05）；研究組和對照組術后總杜冷丁使用劑量分別為14.6±5.7mg、27.5±6.5mg，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 小劑量芬太尼復合羅哌卡因用于腰硬聯合鎮痛較單純使用羅哌卡因，能更好的減輕下肢骨科手術患者的疼痛并減少杜冷丁的用量。

【關鍵詞】芬太尼；羅哌卡因；腰硬聯合鎮痛；下肢骨科；麻醉

【中圖分類號】R614.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0205-02

骨科手術后，疼痛為最常見的并發癥，研究指出如果骨折術后鎮痛不全，會影響患者的術后早期活動、使下肢靜脈血栓、褥瘡的發生率增加[1]。由于靜脈鎮痛或椎管鎮痛，患者術后嘔吐、呼吸抑制不良反應發生較高，因此使用較少。目前臨床上多使用羅哌卡因用于腰硬聯合鎮痛，我們查閱文獻發現小劑量芬太尼復合羅哌卡因的麻醉報道較少[2]。因此本次研究的目的為探討小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰硬聯合鎮痛用于下肢骨科手術麻醉效果。

1.1 病例選擇 收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作為研究對象。手術部位股骨38例，脛排骨62例。按隨機數字表法分為2組，研究組50例和對照組50例。研究組，平均年齡（38.4±10.8）歲，其中男性25人，女性25人；對照組平均年齡（40.5±12.2）歲，其中男性26人，女性24人；2組人員性別，年齡，差異無統計學意義。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，本次研究通過醫院倫理道德委員會的批準、核實。

1.2 入選標準及排除指標 入選標準：（1）患者均無神經肌肉系統和無惡性高熱等遺傳病史。（2）所以研究對象麻醉風險評分表（ASA）評級為I～II級。ASA評級標準為[3]：ASA I級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。ASA II級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。ASAI、II級病人麻醉和手術耐受力良好，麻醉經過平穩。（3）每個研究對象能配合護理人員，自愿參與本次研究。 排除指標：（1）入院時生命體征不平穩的患者。（2）入院有各種急性、慢性感染，嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者、藥物有過敏、惡性心律失常者。（3）長期使用阿片類藥物，麻醉禁忌者。

1.4術前準備 所有患者常規禁食大于12h，未給予任何術前用藥，術前開放靜脈通路輸入林格式液，入手術室后接監護儀、檢測生命體征，保持手術室溫度在25℃。

1.5 研究組麻醉方法 取L2-3間隙腰硬聯合穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿針，見腦脊液流出后，給予0.5%羅呱卡因3ml聯合芬太尼5μg，（羅呱卡因批準文號：國藥準字H20050325 ，生產企業：廣東華潤順峰藥業有限公司；芬太尼批準文號：國藥準字H20113508，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司），速度控制在20 s。退出腰穿針，置入硬膜外導管。依據針刺法測感覺阻滯平面。術中患者血壓過低時，使用麻黃堿；心動過緩靜注阿托品。手術完畢前30min 使用0.5%羅呱卡因5ml（含芬太尼10μg）。手術完成后使用靜脈自控鎮痛（0.15%羅呱卡因100ml，芬太尼0.3mg）。

1.6 對照組麻醉方法 操作方法同研究組，硬膜外穿刺成功僅給予0.5%羅呱卡因3ml。手術完畢前30min 使用0.5%羅呱卡因5ml。手術完成后使用靜脈自控鎮痛（0.15%羅呱卡因100ml）。若患者在上述藥物鎮痛不理想的情況下，可給予肌注杜冷丁，每隔1小時可重復使用。

1.7 評價標準 （1）比較兩組患者在術后12h、24h和48h患者臥床靜息時的VAS疼痛評分，分值為0分-10分，0分：無痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛影響睡眠；7分-10分：疼痛難忍。（2）比較兩組患者術后總杜冷丁使用劑量。

2 結果

2.1 研究組和對照組術后12h、24h和48hVAS疼痛評分 研究組和對照組術后12h、24h和48h的VAS疼痛評分分別為（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

我們本次研究中首先選用腰硬聯合麻醉，而非使用硬膜外麻醉。因為腰硬聯合麻醉起效快，而且硬外的麻醉藥物用量少，相比較連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉能起到良好的肌松效果，對循環的影響更小，造成呼吸抑制的機會更小，而且腰硬聯合麻醉近幾年穿刺設備的提高，簡化了操作流程，在臨床中使用廣泛[4]。

此外，我們本次研究發現研究組和對照組術后12h、24h和48h的VAS疼痛評分及總杜冷丁使用劑量差異有統計學意義（P<0.05）。即小劑量芬太尼復合羅哌卡因較單純使用羅哌卡因有更好的術后鎮痛效果。其機制與超前鎮痛和聯合鎮痛的疊加理論[5]。我們首先在患者蛛網膜下腔注人含芬太尼的羅派卡因，超前可以使周圍神經致敏，降低阻滯傷害傳入中樞神經。不同與曲馬多等局麻藥，芬太尼椎管內應用后，不僅在脊神經根部阻斷傷害性刺激向中樞傳導，還能通過腦脊液途徑激活內源性鎮痛系統。而新型麻醉藥羅哌卡因對Aδ運動纖維阻滯效果低而對感覺C纖維阻滯效果強的良好特點，加上羅哌卡因沒有致命性心臟毒性，血漿清除率快，表現為鎮痛作用強而運動阻滯弱的特點，有利于患肢的活動及盡早恢復正常排尿功能。

綜上所述，小劑量芬太尼復合羅哌卡因用于腰硬聯合鎮痛較單純使用羅哌卡因，能更好的減輕下肢骨科手術患者的疼痛并減少杜冷丁的用量。

參考文獻

[1]鄧小明，熊源長主譯.術后疼痛管理一循證實踐指導[M].北京：北京大學醫學出版社，2013：233

[2] 肖輝，余守章，許立新，等.體表電刺激對硬膜外自控鎮痛效應及康復質量的影響[J].中國臨床康復，2002，6（12）：1784 -1785

[3] 龐慶貴，劉輝，劉艷芳，等.芬太尼靜脈自控鎮痛用于頑固性癌痛[J].中國臨床康復，2012，6（14）：1891-1893

[4] 馮顥，金延武，王瑞玉，等.現代麻醉學進展雜志[J]. 2014，8（27）：1-8

[5] 呂潔，陳霞，劉秀芳，等.腰麻-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術的應用[J].臨床麻醉學雜志，2012，22：474-475.