上海：一家康復醫院的轉型故事

楊天

2013年3月21日，上海二級醫院東南醫院面臨轉型，醫護人員利用休息時間學習禮儀

如果不是丈夫因腦動脈瘤出血九死一生，錢偉勤還不知道家門口就有一家康復醫院。差點成為植物人的丈夫，在意識喪失8個多月后，憑借專業的康復治療訓練重新清醒，語言能力和肢體功能也逐步恢復了。

這家醫院即是上海市第一康復醫院。它是目前上海市規模最大、服務功能最齊全，以疾病診療及康復為特點的醫康一體化醫院。

根據原衛生部的統計，中國有12%的人口存在康復需求，包括老年人、殘疾人和慢性病患者等，還有至少三分之一的手術患者需要早期康復訓練。

然而，并不相稱的是，中國康復資源匱乏。

以上海為例，各大綜合醫院近年來雖然紛紛開設康復醫療科，但幾乎都只開門診而沒有專用床位。殘聯、工會等部門開設的康復機構數量不多，且水平參差不齊，無法滿足需求最大的疾病康復需要。

鼓勵功能定位不清、發展乏力的二級醫院轉型為康復醫院，是近兩年上海乃至全國在加快康復醫療發展方面的最新探索。

而作為原衛生部新版康復醫院標準頒布后，全國范圍內由二級醫院整體轉型的第一家康復醫院，上海市第一康復醫院的探索值得關注。

順勢而為

上海市第一康復醫院的前身是楊浦區老年醫院，這是一家以治療老年病為特色的區域公立二級綜合性醫院。

這家曾經為上海市規模最大、功能最齊全的老年醫院，作為上海市人民政府實事工程，組建于2000年5月。

“早在十年前，我們就把目光投向了當時發展還很薄弱的康復醫學。”上海市第一康復醫院院長周明成接受《瞭望東方周刊》采訪時說，當時的這個大膽決定為醫院成功轉型奠定了基礎。

“我們醫院的轉型是順勢而為?！敝苊鞒烧f。

周明成口中的“勢”，指的是國家和上海市對康復醫療工作的扶持。

2012年3月，原衛生部發布的《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》（以下簡稱《指導意見》）中明確指出，在醫療資源相對豐富的地區，衛生部門鼓勵有條件的二級綜合醫院整體轉型為以康復醫療服務為主的綜合醫院或康復醫院。

為鼓勵這樣的轉型，上海市政府相關部門出臺了一系列支持政策，如：明確轉型后保留原有的醫療機構等級不變;與三級醫院開展醫療聯合體合作的醫院，予以適當增加床位，擴大規模;按照轉型的先后順序以“上海市第X康復（老年護理）醫院”作為第一冠名等。

“在這樣的背景下，又因為有之前打下的基礎，所以我們主動申請了轉型?！痹谥苊鞒煽磥恚D型的過程比較順利，“因為醫護人員都比較看好康復醫學的發展前景。”

2012年6月，楊浦區老年醫院經上海市衛生局批準，轉型為上海市第一康復醫院（籌）。2014年7月，經上海市衛生和計劃生育委員會批準，醫院成功去“籌”，成為上海市第一康復醫院。

硬件達標之難

據周明成介紹，3年多的時間內，醫院從硬件到軟件、從人員到機構都進行了大量調整。但過程中的陣痛是難以回避的。

“綜合醫院轉型康復醫院，首先其物理形態、環境空間等客觀要素就存在阻礙?！敝苊鞒商寡浴?/p>

2012年4月，原衛生部發布了《康復醫院基本標準（2012版）》（以下簡稱《標準》），對三級康復醫院和二級康復醫院的建設都提出了具體要求。按照這個標準，三級康復醫院每張康復病床的建筑面積要不少于95平方米，這要遠遠高于普通病床的標準。而可作為歷史悠久的重點保護建筑，第一康復醫院無法對硬件實現徹底改觀。

周明成說，在國際上，康復醫院的建立有統一的硬件標準，比如，通道必須能并排放置四個輪椅。但本刊記者在該院看到，在各類康復治療室集中的樓層，走廊比較狹窄，僅可勉強并排放置三個輪椅。而未經改造的普通病房，用作康復治療，也顯得有些局促。

據第一康復醫院的一位工作人員介紹，該院現有床位為440張，雖然已經符合《標準》的相關規定，但還遠遠不能滿足患者的需求。目前醫院的康復床位使用率已達到120%。

人員轉型之艱

與硬件設施的改善相比，人員的轉型更艱巨。

“從臨床醫學向康復醫學轉型實際上面臨著所有職工的二次創業。在這個過程中，無論是康復知識的培訓，還是康復從業人員的資格認定都不是簡單的事情。”周明成說。

早在轉型前，院方就動員醫護人員參加康復醫療專業培訓，并參加全國康復醫師、康復治療師等資格考試。

“我們的在崗人員有差不多85%的人參加了康復從業資格的考試，其中有近66%的人通過了考試?！敝苊鞒山榻B。

目前，全院已有65名來自骨科、外科、心內科等科室的醫生轉型為康復醫師。

上海市第一康復醫院全自動機器人步態訓練與評定系統

已過而立之年的周揚是這批轉型大軍中的先鋒之一。2004年大學畢業進入這家醫院后，周揚從事的是令人羨慕的骨科醫生工作。“收入高，有技術?！敝軗P形容那時的自己很“神氣”。

直到2010年科室主任找他談話，希望他轉為康復醫生之前，周揚對于康復的概念是針灸、推拿等中醫手法。

進了康復科的大門后，周揚才發現，康復是可以讓病人盡可能恢復最好的狀態，回歸家庭和社會的神奇學科。“在這里，我體會到的成就感是以前做骨科醫生時沒有的。”周揚告訴《瞭望東方周刊》。

但是，這樣的轉型也給周揚帶來了一些困擾。除了收入降低和職稱評定的延遲之外，周揚對于自己和這個專業未來的發展方向尚有迷茫，“我希望未來能在康復醫師的培訓和考核方面更細化，并且有更多深造和學習的機會。”

康復治療師缺口大

28歲的彭廣衛5年前畢業于南京醫科大學康復治療學專業，畢業后直接來到當時的楊浦區老年醫院，從事康復治療師的工作。醫院的整體轉型對他這樣的治療師來說無疑是個巨大的發展機遇。

“醫院向康復?？品较虬l展，讓我們有了更細化的主攻方向和定位?！迸韽V衛對《瞭望東方周刊》說。

但是，在第一康復醫院，并非所有的康復治療師都像彭廣衛一樣是“科班出身”。

作為一個新興行業，康復治療師的人才培養尚在起步階段。2015年上海國際康復醫學與工程大會透露：中國目前康復治療師缺口巨大，供需比高達1：10000左右。

“雖然現在全國有越來越多的學校開始開設康復治療的相關專業，但是培育出相當數量的優秀康復治療師尚需時間。”周明成說。

對三級康復醫院，前述《標準》要求康復治療師為0.4名/床，而康復治療師中，具有中級及以上專業技術職務任職資格的人數不少于總數的10%。

而在轉型之初，上海市第一康復醫院的康復治療師僅有26人，與要求相距甚遠。

“我們醫院是通過積極動員護理人員轉型來彌補缺口的?！敝苊鞒山榻B，目前醫院具有康復治療師資格的人員共有124人。其中很多是通過資格考試從護理人員轉型而來的。

但是，他也坦言，盡管康復治療師都是奮斗在臨床一線的，由于他們一直被定位為醫技部門，所以在工資待遇和職稱晉升上都存在一些問題。

上海市第一康復醫院康復治療中心副主任、主管治療師丁麗君告訴《瞭望東方周刊》，目前康復治療師的人工費用與他們實際勞動價值的體現相差太大。例如言語訓練等治療項目，每次20分鐘，單價均不超過50元。

醫保之困

錢偉勤告訴本刊記者，她丈夫住院期間的大部分費用是由醫保報銷的，自己僅支付8%;他住的高級病房的床位費一天為160元，其中32元也可進醫保。

早在2011年，當時的衛生部、社會保障部等部委就共同下發通知，將運動療法等9種醫療康復項目納入基本醫療保障范圍。但在熟悉康復醫學的醫生們看來，目前醫保在對于康復治療的定價和認定等方面還存在較大的改進空間。

“康復醫院轉型后，國家相關的政策配套還有問題，譬如服務價格，這當中包括醫保政策，對醫院的發展起到了一些限制作用?！敝苊鞒商寡?。

他介紹，與綜合醫院相比，康復醫院的病人基本都是在住院，門診病人相對較少。而現有的康復醫保以及財政補貼政策往往針對的是門診和出院病人。這和康復醫院本身的特點不符。

每天與病人打交道的周揚說，像腦損傷或神經損傷的病人康復期一般比較長，需要一直堅持治療?！叭绻趲准裔t院間輾轉，或是回家等待下一次住院，就不能保證連續有效的康復治療，對病人的恢復是很不利的?！?/p>

另外，雖然醫保收費的項目已經很細，但與康復醫學的發展并不協調，仍然滯后。很多不斷出現的新技術缺乏相關的收費標準，難以真正展開應用。

2013年，上海市第一康復醫院在全市率先引進了一臺全自動機器人，彭廣衛正是它的操作者?！八軌蚩陀^評價患者的參與程度、肌力水平、僵硬度等指標，并為患者提供標準的步態軌跡訓練。只要堅持每天做一次，持續40天左右，患者就離在地上邁開第一步不遠了?！迸韽V衛說。

不過，因為尚未納入醫保，這個新機器300元一次的訓練費用還是讓許多病人望而卻步。

分級診療和雙向轉診

上海市康復學會副會長鄭潔皎曾向媒體描繪了患者康復的理想路徑：急性期在三級醫院進行康復，亞急性期轉入二級康復醫院，直至恢復期前往社區康復。三級康復體系各有所長，各司其職。

2012年原衛生部的《指導意見》中也提出，要建立綜合醫院與康復醫院、基層醫療衛生機構間的分層級、分階段和雙向轉診的康復醫療服務體系，形成分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，發揮醫療服務體系的整體效益。

2013年，國家衛生計生委編制了《腦卒中等8個常見病種（手術）康復醫療雙向轉診標準（試行）》，希望推動雙向轉診工作在各地康復醫療機構的開展。

而構建區域醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是目前實現分級診療、雙向轉診的有效途徑。

周明成告訴本刊記者，上海市第一康復醫院近幾年也一直在大力推進三級康復網絡的建設。除了較早地與復旦大學附屬華山醫院康復科合作外，也在積極與楊浦區內的三級醫療機構和社區衛生服務中心合作，促進有效轉診，推進分級診療。

但是在周明成看來，這樣的轉診和合作機制在具體操作上還不夠順暢?！澳壳暗霓D診合作還只是區域內醫療機構之間的自發行為，是摸著石頭過河，尚缺乏康復醫學體系建設的標準規劃?！敝苊鞒烧f。

復旦大學附屬華山醫院康復醫學科科研主管、主任醫師賈杰也認為，目前的雙向轉診機制困難不少?！跋裆虾Ｊ械谝豢祻歪t院這樣從綜合醫院轉型過來的康復醫院承接病人的能力還比較強。但是目前國內的很多康復醫院連急救等基本的醫療服務都跟不上”。他告訴《瞭望東方周刊》。

而到了社區層面，由于康復治療師等人才的缺乏，很多轉去的病人甚至都不能接受持續有效的康復服務。

另一方面，當康復醫院的病人有醫療需求想向上轉診時，因三級醫院床位有限，難度更大。“這樣的問題在北京、上海這樣的大城市尤為突出，因為需要接收來自全國各地的病人，床位的周轉問題很大?！辟Z杰說。

（特約撰稿劉亞晴對本文亦有貢獻）