早期血管內(nèi)栓塞術(shù)治療破裂性后交通動(dòng)脈瘤中遠(yuǎn)期效果分析

王舒婷，　虞希祥，　喬彬彬，　李　成，　柳玉芳，　施振靜，　施昌盛，　朱國(guó)慶

·神經(jīng)介入Neurointervention·

早期血管內(nèi)栓塞術(shù)治療破裂性后交通動(dòng)脈瘤中遠(yuǎn)期效果分析

王舒婷，虞希祥，喬彬彬，李成，柳玉芳，施振靜，施昌盛，朱國(guó)慶

目的探討早期血管內(nèi)栓塞術(shù)治療破裂性后交通動(dòng)脈瘤的中遠(yuǎn)期效果。方法對(duì)36例患者（36枚）破裂性后交通動(dòng)脈瘤行早期血管內(nèi)栓塞術(shù)，根據(jù)Raymond分級(jí)方法評(píng)估栓塞效果。制訂統(tǒng)一影像學(xué)復(fù)查計(jì)劃，術(shù)后0.5、1、2、3、5年隨訪分析中遠(yuǎn)期療效。結(jié)果36例患者（36枚）破裂性后交通動(dòng)脈瘤栓塞成功率為100%。Raymond分級(jí)評(píng)估顯示32例患者為1級(jí)，2例為2級(jí)，2例3級(jí)。5例患者（13.89%）動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)（隨訪0.5年1例，2年1例，3年1例，5年2例），復(fù)發(fā)后再次破裂1例（2.78%），隨訪期間無(wú)死亡病例。結(jié)論早期血管內(nèi)栓塞術(shù)治療破裂性后交通動(dòng)脈瘤可有效改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后，定期影像學(xué)隨訪復(fù)查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再發(fā)，采取有效干預(yù)措施有助于防止其繼續(xù)加重和破裂。

血管內(nèi)栓塞術(shù)；后交通動(dòng)脈瘤；療效；隨訪

后交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)類型之一，患病率僅次于前交通動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤30%～35%。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（OMNP）是后交通動(dòng)脈瘤常見(jiàn)癥狀，占24%～35%［1］。后交通動(dòng)脈瘤破裂后致死率和致殘率高，及時(shí)有效地防止再次破裂極為重要［2］，而早期血管內(nèi)栓塞術(shù)能明顯降低病死率。本文分析評(píng)價(jià)36例破裂性后交通動(dòng)脈瘤患者經(jīng)早期（≤3 d）血管內(nèi)栓塞術(shù)治療和術(shù)后統(tǒng)一影像學(xué)復(fù)查的中遠(yuǎn)期效果。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月至2014年7月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的SAH為首發(fā)癥狀的后交通動(dòng)脈瘤患者36例，其中男6例，女30例，平均年齡（58.8±11.4）歲；伴發(fā)不全OMNP 2例，術(shù)前再次破裂出血1例。根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例；伴有高血壓34例，糖尿病6例，有吸煙史7例。所有患者均無(wú)腦動(dòng)靜脈畸形、腫瘤或外傷史。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)檢查36例中先行頭顱CTA再行DSA確診9例，直接行DSA確診27例；25例為單發(fā)動(dòng)脈瘤（發(fā)生于左后交通動(dòng)脈11枚，右后交通動(dòng)脈14枚），11例為多發(fā)動(dòng)脈瘤 （發(fā)生于左后交通動(dòng)脈9枚，右后交通動(dòng)脈9枚；左前交通動(dòng)脈3枚，左胼周動(dòng)脈1枚，右大腦前動(dòng)脈3枚，右頸內(nèi)動(dòng)脈C3段、C4段、左頸內(nèi)動(dòng)脈C1段各1枚）。36枚破裂性后交通動(dòng)脈瘤中直徑＜5 mm 18枚，5～10 mm 17枚，＞10 mm 1枚；寬頸動(dòng)脈瘤27枚，窄頸動(dòng)脈瘤9枚。

1.2.2治療方法均在全腦DSA明確診斷后3 d內(nèi)對(duì)破裂性后交通動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞術(shù)。手術(shù)在靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入7 F動(dòng)脈鞘，引入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤瘤腔，送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤直至填塞致密；對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，先送入支架微導(dǎo)管至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在瘤口處釋放支架，再用彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤。栓塞過(guò)程中及栓塞后采用湯氏位、側(cè)位及三維頸內(nèi)動(dòng)脈造影，評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤栓塞效果。術(shù)后以尼莫地平（10 mg/50 ml）微泵注射（4.2 ml/h）、法舒地爾（30 mg）靜脈滴注（q12 h）預(yù)防腦血管痙攣，芬太尼（0.3 mg/50 ml）微泵注射（4.2 ml/h）止痛，甘露醇（150 ml，q8 h）脫水治療，并根據(jù)患者具體病情調(diào)整劑量。34枚寬頸動(dòng)脈瘤中接受支架輔助17枚（Leo支架2枚，Enterprise支架6枚，Solitaire支架9枚）。

1.2.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Raymond分級(jí)方法評(píng)估栓塞效果（1級(jí)為完全栓塞，2級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤頸殘留，3級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤腔殘留），術(shù)后30 d根據(jù)Glasgow預(yù)后量表（GOS）評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后（1分為死亡；2分為植物生存，不能與外界互動(dòng)，無(wú)反應(yīng)；3分為重殘，能按吩咐動(dòng)作，不能獨(dú)立生活；4分為輕殘，能夠獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分為恢復(fù)良好，能夠回到學(xué)校或工作）。

1.2.4影像學(xué)復(fù)查及隨訪術(shù)后制訂統(tǒng)一CTA、MRA、DSA復(fù)查計(jì)劃，復(fù)查時(shí)間分別為0.5、1、2、3、5年，分析血管內(nèi)栓塞術(shù)中遠(yuǎn)期療效。

2　結(jié)果

36例患者（36枚）破裂性后交通動(dòng)脈瘤栓塞成功率為100%，Raymond分級(jí)評(píng)估1級(jí)32例，2級(jí)2例，3級(jí)2例。36例中34例術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，1例術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂，1例術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊脫落并于術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)積極治療后遺留言語(yǔ)障礙。術(shù)后30 d根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)定預(yù)后，32例為5分，1例4分，2例3分，1例2分。2例伴不全OMNP患者分別于術(shù)后36 d、41 d恢復(fù)。

術(shù)后隨訪0.5年2例、1年6例、2年6例、3年14例、5年8例。隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)5例（13.89%，0.5年1例，2年1例，3年1例，5年2例），其中1例術(shù)時(shí)致密栓塞且無(wú)瘤頸殘留，術(shù)后2年出現(xiàn)瘤頸延長(zhǎng)；2例栓塞后有瘤頸殘留，分別于術(shù)后0.5年（圖1）和5年出現(xiàn)瘤頸延長(zhǎng)；2例栓塞不致密有瘤腔殘留，分別于術(shù)后3年和5年發(fā)現(xiàn)瘤腔殘留較前增大。以上5例均無(wú)支架輔助栓塞，復(fù)發(fā)后動(dòng)脈瘤再次破裂1例（2.78%）。隨訪期間無(wú)死亡病例。

3　討論

對(duì)破裂性后交通動(dòng)脈瘤行早期血管內(nèi)栓塞術(shù)，患者恢復(fù)較快，再出血風(fēng)險(xiǎn)和腦血管痙攣發(fā)生率低。只要微導(dǎo)管能通過(guò)狹窄載瘤動(dòng)脈并到達(dá)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，就可進(jìn)行彈簧圈栓塞，栓塞后將微導(dǎo)管退至痙攣載瘤動(dòng)脈并立即推注罌粟堿或球囊擴(kuò)張，有利于解除痙攣，也不易引起動(dòng)脈瘤再破裂。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期再破裂發(fā)生率高，易遺留永久殘疾或失去治療機(jī)會(huì)，甚至死亡，因此破裂性動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞時(shí)機(jī)趨向于越早越好［3］。

圖1　后交通動(dòng)脈瘤早期血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)

本組36例破裂性后交通動(dòng)脈瘤患者經(jīng)早期血管內(nèi)栓塞術(shù)治療后有5例復(fù)發(fā)，分析其原因：1例術(shù)時(shí)致密栓塞且無(wú)瘤頸殘留，術(shù)后2年出現(xiàn)瘤頸延長(zhǎng)，可能與血流沖擊動(dòng)脈瘤相關(guān)；2例栓塞后有瘤頸殘留，分別于術(shù)后0.5年和5年出現(xiàn)瘤頸延長(zhǎng)，可能是彈簧圈填塞不致密、瘤腔內(nèi)未完全血栓形成的緣故；2例栓塞不致密有瘤腔殘留，分別于術(shù)后3年和5年發(fā)現(xiàn)瘤腔殘留較前增大，可能與彈簧圈疏松填塞有關(guān)。此外，后交通動(dòng)脈瘤形成與頸內(nèi)動(dòng)脈C1段、C2段夾角和大小相關(guān)，夾角越小，形成動(dòng)脈瘤可能性越大，但與側(cè)別無(wú)關(guān)［4］。一部分后交通動(dòng)脈瘤存在解剖變異，如大腦后動(dòng)脈P1段細(xì)小、P1段完全缺如，因而同側(cè)后交通動(dòng)脈粗大，成為大腦后動(dòng)脈的主要供血?jiǎng)用}。我們認(rèn)為，后交通動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)與彈簧圈填塞不致密或疏松填塞、血流對(duì)沖、栓塞時(shí)瘤口殘留、頸內(nèi)動(dòng)脈C1、C2段夾角及大腦后動(dòng)脈變異相關(guān)，還與血壓長(zhǎng)期控制不佳、經(jīng)常性情緒刺激、煙酒史、糖尿病及動(dòng)脈硬化等有關(guān)。

本組5例后交通動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)患者中3例為窄頸動(dòng)脈瘤，2例為寬頸動(dòng)脈瘤，均為術(shù)中單純植入不同規(guī)格彈簧圈。本組1例致密栓塞后有瘤頸殘留，但植入支架輔助栓塞后患者分別于術(shù)后0.5、1、2、3年隨訪中，DSA復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)瘤頸延長(zhǎng)。我們認(rèn)為，后交通動(dòng)脈瘤患者接受支架植入輔助栓塞，可改變動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，避免血流直接對(duì)沖動(dòng)脈瘤，減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。Kim等［5］在介入治療820例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)37對(duì)患者，分別接受彈簧圈栓塞輔助支架植入治療和單純彈簧圈栓塞治療，結(jié)果顯示支架輔助技術(shù)有助于改善動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期療效，尤其可明顯降低＜7 mm動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，且增加了動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成概率；后交通動(dòng)脈瘤瘤頸通常為寬頸，單純彈簧圈栓塞可能出現(xiàn)栓塞不全，輔助植入支架既能避免彈簧圈脫出，又可改變動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有一定作用。

隨著介入手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不斷增加及支架、球囊等輔助技術(shù)推廣應(yīng)用，動(dòng)脈瘤瘤頸殘余率會(huì)進(jìn)一步降低［6］。為了提高栓塞效果、降低復(fù)發(fā)率，有必要通過(guò)改進(jìn)術(shù)中DSA技術(shù)充分顯示動(dòng)脈瘤全貌，尤其是三維成像顯示瘤頸，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用重建、放大攝影、透明和殘腔彩色等技術(shù)準(zhǔn)確測(cè)量瘤腔及瘤頸，合理塑形微導(dǎo)管，選好成籃圈，使瘤腔致密填塞。但要避免過(guò)度填塞，以防動(dòng)脈瘤破裂或彈簧圈脫落造成異位栓塞。

制訂合理的隨訪復(fù)查計(jì)劃很重要。本組5例復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤患者中2例經(jīng)DSA復(fù)查后及時(shí)行血管內(nèi)栓塞術(shù)，隨后多次復(fù)查無(wú)明顯復(fù)發(fā)；3例繼續(xù)隨訪后有2例未見(jiàn)瘤頸延長(zhǎng)及瘤腔繼續(xù)增大，1例復(fù)查1次后未按規(guī)定時(shí)間接受隨訪并再次以SAH入院，復(fù)查DSA示瘤腔再次增大，考慮復(fù)發(fā)，遂行急癥血管內(nèi)栓塞術(shù)，之后按時(shí)復(fù)查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

［1］章永強(qiáng)，林東，胡錦清.未破裂后交通動(dòng)脈瘤致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹血管內(nèi)治療療效分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：566-568.

［2］ 虞希祥，張順開(kāi)，司同國(guó)，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療及并發(fā)癥分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16：219-221.

［3］ 虞希祥，張順開(kāi)，司同國(guó)，等.破裂后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析與防治對(duì)策［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7：406-409.

［4］ 何旭英，段傳志，李鐵林，等.頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤形成的形態(tài)學(xué)因素分析［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2007，15：460-463.

［5］ Kim DJ，Suh SH，Lee JW，et al.Influences of stents on the outcome of coil embolized intracranial aneurysms:comparison between a stent-remodeled and non-remodeled treatment［J］.Acta Neurochir（Wien），2010，152:423-429.

［6］ 金麗，霍世會(huì)，楊勇.老年頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者介入栓塞與開(kāi)顱夾閉療效對(duì)比［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014：2535-2536.

Early endovascular embolization treatment for the ruptured posterior communicating artery aneurysm：analysis of the mid-term and long-term effects

WANG Shu-ting，YU Xi-xiang，QIAO Bin-bin，LI Cheng，LIU Yu-fang，SHI Zhen-jing，SHI Chang-sheng，ZHU Guo-qing.Department of Interventional Radiology，Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Ruian，Zhejiang Province 325200，China

YU Xi-xiang，E-mail：yudsa@126.com

Objective To evaluate the mid-term and long-term effects of early endovascular embolization in treating ruptured posterior communicating artery aneurysm.MethodsEarly endovascular embolization therapy was carried out in 36 patients with ruptured posterior communicating artery aneurysm （36 aneurysms in total），and the effects of embolization therapy were evaluated by using Raymond grading method.The unified imaging review program was formulated，and the mid-term and long-term effects were evaluated at half，1，2，3 and 5 years after the treatment.ResultsThe technical success rate was 100%in 36 patients（36 aneurysms in total）.Raymond grading evaluation showed that gradeⅠwas seen in 32 patients，gradeⅡin 2 patients，and gradeⅢin 2 patients.Recurrence of aneurysm was found in 5 patients （13.89%）at half（n=1），2（n=1），3（n=1）and 5 years（n=2）after the treatment.Re-rupture of the recurrent aneurysm was seen in one patient（2.78%）.No death occurred during the following-up period. ConclusionEarly endovascular embolization for ruptured posterior communicating artery aneurysm can effectively improve the prognosis of subarachnoid hemorrhage，and regular imaging examination can promptly detect the recurrence of aneurysm.Effective interventions are helpful for preventing deterioration and rupture of aneurysm.（J Intervent Radiol，2015，24：843-845）

endovascular embolization；posterior communicating artery aneurysm；efficacy；follow-up

R743.4

A

1008-794X（2015）-10-0843-03

2015-04-02）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.002

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYB369）

325200浙江瑞安溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科（王舒婷、虞希祥、喬彬彬、李成、施振靜、施昌盛、朱國(guó)慶）；山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（柳玉芳）

虞希祥 E-mail：yudsa@126.com