動脈內超選滴注法舒地爾治療癥狀性腦血管痙攣療效分析

賀西亮，　潘　源，　盧佩林，　辛　濤，　汪　凱，　邵鉑添，　姜緒濤，　于召虎

·神經介入Neurointervention·

動脈內超選滴注法舒地爾治療癥狀性腦血管痙攣療效分析

賀西亮，潘源，盧佩林，辛濤，汪凱，邵鉑添，姜緒濤，于召虎

目的探討動脈內超選滴注法舒地爾結合常規抗血管痙攣法治療癥狀性腦血管痙攣（SCVS）即時臨床效果。方法回顧性分析2010年5月至2014年2月動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者21例（FisherⅡ級2例、Ⅲ級16例、Ⅳ級3例）。全腦血管DSA造影確診顱內動脈瘤并于發病48 h內行血管內栓塞動脈瘤，術中無出血，給予常規抗血管痙攣治療。發病4～9 d內21例患者均出現SCVS，遂行超選動脈內半量全身肝素化，持續30 min滴注法舒地爾（30 mg加250 ml生理鹽水），滴注后15 min造影復查并對照分析給藥前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。結果術后影像學顯示顯著改善15例，無明顯變化6例；臨床癥狀顯著改善11例，部分改善4例，無變化 6例。NIHSS評分由治療前平均28.6分改善為治療15 min后平均21.2分。結論動脈內超選滴注法舒地爾治療SCVS起效迅速、安全有效，有較好的臨床應用價值。

法舒地爾；腦血管介入；腦血管痙攣

癥狀性腦血管痙攣（SCVS）是蛛網膜下腔出血（SAH）患者常見嚴重并發癥，容易引發腦動脈內腔重度狹窄，造成相應支配區域腦組織嚴重缺血缺氧［1］，更容易導致傷殘和死亡［2-3］。臨床上對于出現腦組織缺血缺氧導致神經功能障礙 “臨界狀態”患者，需要快速糾正腦血管痙攣（CVS）、改善腦組織灌注，以避免不可逆性意識障礙或嚴重殘疾。針對上述情況，我們采用動脈內超選滴注Rho激酶抑制劑法舒地爾治療SCVS，取得了較理想療效。現將2010 年5月至2014年11月在我院接受該方法治療的21例SCVS患者資料分析報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

21例SAH所致SCVS患者，均經解放軍第401醫院神經外科顱腦CT掃描及全腦DSA檢查明確診斷。男8例，女13例；年齡37～69歲，平均4.7歲。

1.2病情評估及治療時機選擇

21例患者入院后接受顱腦CT檢查均顯示動脈瘤性SAH，后經全腦DSA檢查確診并作出評估（FisherⅡ級2例、Ⅲ級16例、Ⅳ級3例），同時治愈動脈瘤等原發疾病，通過實驗室檢查排除腎功能障礙患者。根據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分標準適時量化評估所有患者，患者經系統規范抗CVS治療后復查腦CT顯示SAH無增加、無腦積水等異常表現，而頭痛等神經官能癥狀無顯著改善甚至逐漸加重，尤其是意識狀態、肢體運動感覺呈現急速減退使NIHSS評分短時間內明顯下降，遂采用動脈內超選滴注法舒地爾治療。治療時間一般為SAH后4～9 d，平均（5.6±1.3）d。

1.3治療過程

手術在局部麻醉下進行，有4例患者因診治配合度差而給予靜脈鎮靜藥。采用Seldinger技術穿刺股動脈，置入6 F鞘，一般用4 F造影導管在0.035英寸超滑導絲導引下進入腦內動脈，行全腦血管多角度DSA造影、旋轉三維血管重建，評價顱內動脈供血和代償、側支循環情況，根據北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）、歐洲頸動脈外科試驗（ECST）標準（腦動脈內徑縮小70%～99%為重度狹窄，狹窄度＞90%為閉塞前狀態）準確測量痙攣腦動脈內徑大小，著重對比前次腦血管造影影像學差異。前循環操作時造影導管頭端一般置于破裂孔段，后循環操作時一般位于椎動脈起始段；造影導管超選至動脈內行半量全身肝素化，法舒地爾30mg加250 ml生理鹽水置于加壓輸液器（加壓至300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），30 min緩慢持續滴注（滴速為2滴/s）［4-5］并注意關注患者生命體征變化，尤其是椎動脈內治療時可能出現心跳減慢、血壓下降癥狀，滴注結束后更換生理鹽水繼續加壓滴注，并于15 min后造影復查，對照分析給藥前后患者NIHSS評分。必要時可增加造影次數，了解即時療效。

術后給予常規靜脈抗血管痙攣藥物、腰椎穿刺術釋放血性腦脊液、脫水等治療。術后隨訪期行臨床復查，重點關注術后即刻病情轉歸、病情改善后是否再次惡化，并參照NIHSS評分量化評估治療效果。

2　結果

21例SCVS患者治療后15 min造影顯示，CVS顯著改善15例，無顯著改善6例；臨床癥狀顯著改善11例（圖1），部分改善4例，無變化6例。從NIHSS評分分析，術前輕型和中型患者治療即時效果較顯著，大多在術中意識較清晰，自述“頭痛減輕，頭腦感覺較輕松，肢體有力量”等，而術前重型患者通常于術后6 h評分值顯著下降，考慮原因在于該類患者腦組織缺血缺氧時間長、面積大、位置特殊，導致神經修復周期延長（表1）。

術中4例患者出現一過性血壓下降，均為椎動脈內治療患者，暫停法舒地爾治療和靜脈補液后均短時間內改善，隨后給予減緩滴注速度、延長治療時間。術后隨訪所有患者，未出現相關并發癥。

3　討論

SAH后易出現CVS。一般程度CVS引發頭痛或輕度腦組織缺血缺氧，偶伴有一定程度神經功能障礙，隨著血性腦脊液吸收，癥狀逐漸改善，而部分患者會出現SCVS，病情迅速惡化，導致昏迷、偏癱等不可逆性嚴重后果。因此一旦確診SCVS，應盡早干預治療，防止病情進一步加重。

圖1　動脈內超選滴注法舒地爾治療SCVS患者效果

表1　21例SCVS患者介入手術前后NIHSS評分平均值差異

Rho激酶抑制劑法舒地爾是新興抗CVS藥物。前期研究表明Rho激酶是各種血管性疾病發病的重要靶點［6］，其活性提高可導致平滑肌細胞收縮、肌纖維張力增高和血管收縮。Rho激酶抑制劑能夠擴張腦血管，改善神經功能，抑制缺血性腦損傷，從而預防和糾正CVS［7］。

與靜脈藥物抗CVS相比較，動脈內超選滴注法舒地爾治療有獨特優勢：①腦血管DSA是腦血管疾病診斷“金標準”，可直觀、量化判定CVS嚴重程度，準確把握介入治療適應證［8］；②DSA為治療提供準確可靠的影像資料，術中可持續、動態評估治療效果；③接觸式滴注藥物使藥物不經過體循環代謝直接作用于病灶，起效快，可在短時間內糾正痙攣、改善腦組織缺血缺氧癥狀，臨床效果顯著；④所需耗材少，操作簡便，可多次治療。我們采取的動脈內超選滴注法舒地爾療法基于文獻報道的成功范例（總計量30 mg，1 mg/min）［4-5］，改良方面在于：①治療中以常規加壓泵滴注，壓力有保障，無需另外接入注射器或微量泵，操作更簡便；②稀釋液體加大至250 ml，利于控制滴速，減少單位時間內藥物輸注誤差，減少高濃度藥物不良反應。

我們認為，動脈內超選滴注法舒地爾治療SCVS起效迅速、操作簡便、療效確切，是實施CVS綜合治療方案的一個新思路。但臨床應用中應注意嚴格把握適應證，主要針對SCVS患者，并不推薦作為CVS常規治療。

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［2］辛濤，劉建民，洪波，等.腦脊液中紅細胞清除速率與腦血管痙攣關系的實驗研究［J］.介入放射學雜志，2003，12：217-219.

［3］潘奇，劉建民，許奕，等.顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血危險因素分析［J］.介入放射學雜志，2010，19：95-100.

［4］Nakamura T，Matsui T，Hosono A，et al.Beneficial effect of selective intra-arterial infusion of fasudil hydrochloride as a treatment of symptomatic vasospasm following SAH［J］.Acta Neurochir Suppl，2013，115:81-85.

［5］ Iwabuchi S，Yokouchi T，Hayashi M，et al.Intra-arterial administration of fasudil hydrochloride for vasospasm following subarachnoid haemorrhage:experience of 90 cases［J］.Acta Neurochir Suppl，2011，110:179-181.

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Superselective intra-arterial infusion of fasudil for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm：curative effect analysis

HE Xi-liang，PAN Yuan，LU Pei-lin，XIN Tao，WANG Kai，SHAO Bo-tian，JIANG Xu-tao，YU Zhao-hu.Department of Neurosurgery，No.401 Hospital of PLA，Qingdao，Shandong Province 266071，China

XIN Tao，E-mail：hexiliang929@163.com

ObjectiveTo investigate the instant clinical efficacy of intra-arterial infusion of fasudil combined with routine anti-vasospasm for symptomatic cerebral vasospasm （SCVS）.MethodsThe clinical data of 21 patients with subarachnoid hemorrhage（SAH）due to ruptured aneurysm，who were admitted to authors'hospital during the period from May 2010 and February 2014，were retrospectively analyzed.The lesions included Fisher gradeⅡ（n=2），gradeⅢ（n=16）and gradeⅣ（n=3）.Endovascular embolization of the aneurysm was carried out within 48 hours after the confirmation of the diagnosis with total cerebral DSA；no bleeding occurred during the operation and routine anti-vasospasm therapy was given.Within 4-9 days after the onset of the disease，all 21 patients presented SCVS.Half dose systemic heparinization，superselective intra-arterial infusion of fasudil（30 mg fasudil+250 ml saline，lasting for 30 min）were adopted. Reexamination of angiography performed at 15 min after fasudil infusion was employed，and the results were evaluated with NIHSS score by comparing the preoperative findings.ResultsImaging examination performed after the treatment showed that significant improvement was obtained in 15 patients and no obvious changes in 6 patients.Clinical symptoms were remarkably improved in 11 patients，partially improved in 4 patients and remained unchanged in 6 patients.The mean NIHSS score was improved from preoperative 28.6 to postoperative 21.2.ConclusionFor the treatment of symptomatic cerebral vasospasm，superselective intra-arterial infusion of fasudil is effective and safe，and it has good clinical application value.（J Intervent Radiol，2015，24：846-848）

fasudil；cerebral vascular intervention；vasospasm

R743.4

A

1008-794X（2015）-10-0846-03

2015-03-21）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.003

青島市民生計劃項目（131352nsh）

266071山東青島 解放軍第401醫院神經外科

辛濤E-mail：hexiliang929@163.com