老有所養：政府職責的合理界定和服務體系的完善

藍蔚青

老有所養：政府職責的合理界定和服務體系的完善

藍蔚青

政府對養老服務負有責任不等于大包大攬，具體的養老服務應該由多元主體提供，通過市場機制實現供需對接和平衡。政府的主要任務應積極培育居家養老服務主體，鼓勵發展公辦民營和民辦公助的養老機構

中華民族具有尊老愛老的文化傳統，老有所養歷來是中國人的社會追求。幾千年農業社會造就的家庭結構決定了我們一直是以家庭養老為主，但“五保戶”制度和城鄉敬老院的普遍存在也彰顯著政府和社會對孤寡老人的救助責任。隨著市場化和城市化急速推進和小康社會的逐步建成，人口的流動性大大增強，家庭結構發生重大變化，家務勞動社會化成為社會潮流，特別是嚴格執行獨生子女政策的一代人開始進入老齡階段，并將在今后半個世紀里成為老齡人口的主體，養老服務面臨許多新需求新問題，需要高度重視，認真思考。

黨的十六屆六中全會適應人口老齡化、城鎮化、就業方式多樣化的趨勢，在要求全面改革和完善養老保險制度，解決養老的經濟來源的同時，提出發展老齡事業，開展多種形式的老齡服務的要求。十七大提出了“努力使全體人民學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居，推動建設和諧社會”的目標，十八大要求在這些方面持續取得新進展，對全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系提出了整體思路，并且進一步要求“積極應對人口老齡化，大力發展老齡服務事業和產業。”浙江積極貫徹這一要求，去年接連出臺了《浙江省人民政府關于加快發展養老服務業的實施意見》、《浙江省人民政府關于發展民辦養老產業的若干意見》、《浙江省人民政府關于促進健康服務業發展的實施意見》三個重要文件，今年年初省十二屆人大第三次會議又通過了《浙江省社會養老服務促進條例》，這標志著浙江的養老服務事業即將進入蓬勃發展的新階段。

前年年底以來，筆者在完成省社科規劃課題的過程中，對杭州市1013位56周歲以上的城鄉居民進行了養老服務需求的電話調查，又陸續對杭州、嘉興的十多個不同類型的養老機構和養老地產進行了調查和比較研究，對政府養老服務方面的職責進行了初步思考。

合理界定政府在養老服務領域的職責

要用有限的資源滿足人民群眾不斷增長的養老服務需求，必須合理界定政府在養老服務領域的職責。浙江的上述文件和地方性法規突破了把政府在養老服務領域的職責局限于辦收容孤寡老人的養老院的傳統觀念，明確了市場經濟條件下服務型政府在養老領域的兩種不同職責：一是為了社會公平，政府有責任扶助老年困難群體，包括向失能、失智、失獨、失依（身邊沒有子女可以依靠）老人提供幫助，向低收入、無收入老人提供資助，“兩助”的目標都是滿足其最基本的生活需求。二是為了提高全民福祉和社會運行效率，政府有責任向全體老年人提供普惠性的基本養老公共服務，包括對居家養老服務和機構養老服務提供規劃指導、政策支持和與之相關的公共財政支撐，鼓勵和引導社會慈善資金投入養老事業。這些盡管不需要大量的公共財政投入，但不容忽視。它有利于減輕就業人口的家務負擔，提高全社會的工作效率，而且惠及面很廣，大得民心，這方面的投入是有無形產出的。特別是嚴格實行獨生子女政策后只生一個子女的父母現已開始進入老年期，人口大流動提高了他們的“空巢”比重，對他們提供必要的幫助，實質上是對他們服從獨生子女政策作必要補償，其扶難幫困和暖人心的作用比發獨生子女費要管用得多。

但政府對養老服務負有責任不等于大包大攬，具體的養老服務應該由多元主體提供，通過市場機制實現供需對接和平衡。一般來說，低齡老人需要的主要是豐富的老年生活，高齡老人生活自理能力逐漸下降，大部分人會經歷一個或長或短的生活完全不能自理的階段，需要照護。根據體能狀況，可以把老人分成健康老人和失能失智老人；根據家庭狀況，可以分為有親屬經常照料的老人和無此照料的老人；根據經濟狀況，可以分成高中等收入老人和低收入老人。應該根據這三種要素的八種不同組合，對癥下藥，需要照護的按需求提供服務，經濟困難的提供補助。

完善居家養老服務體系

居家養老無疑是養老的主要方式。據筆者調查，選擇居家養老、目前居家養老以后進養老院和日托的老人占73.74%（相關數據詳見《浙江經濟》2014年第15期，下圖/金川同）。據筆者了解，想進養老院的老人一般是在80歲左右生活自理出現困難后開始聯系養老院。目前，居家養老服務體系正在迅速建立，先行地區已基本實現城鄉全覆蓋。政府的主要任務應該是在此基礎上，積極培育居家養老服務主體，不斷滿足老年人多樣化并日益增長的需求，同時也使養老服務業成為重要的經濟增長點。

要進一步發揮城鄉社區基層組織、老年協會和基層社會團體特別是志愿者組織在居家養老服務中的作用，包括反映訴求、民主參與、維護老年人權益、組織老年人學習和參加社會活動，組織自我服務和志愿者服務等等，促進養老服務進一步社會化，同時也擴大老年人的社會交往，滿足老年人強烈的精神生活需求。目前在社區活動的大多是老年人。因此最好的辦法是統籌城鄉社區服務（活動）中心和居家養老服務中心建設，公共設施盡可能實行共用。這樣既節省建設資金和日常運行投入，提高社區設施利用率，又增加不同年齡居民的交往，為老人的生活增添生氣和活力。同時完善扶持公益性社會組織的政策，加強對它們的業務指導和骨干培訓，通過政府購買服務加強經濟上的支持，使它們在養老服務中發揮更大的作用。

對從事養老服務的企業要加強扶持、規范、管理和監督，完善相關的行業標準，支持和鼓勵養老服務企業連鎖經營，引導它們保障服務質量，加強信用和品牌建設，努力收集、分析和提供養老服務需求信息，彌補養老服務的薄弱環節，創造和發展新的養老服務業態，讓老年人放心滿意。加快建設網上居家養老服務平臺，充分發揮其溝通供需、協調服務、提供咨詢、反饋評估、監督促進的作用，發展智能助老、數字化養老。

老人需要的上門服務主要是保潔（打掃房間和洗衣被，占23.01%）、醫療（包括陪同看病，占18.48%）和餐飲（包括上門做飯，占14.77%），應該將其作為培養居家養老服務主體的重點領域，實現全覆蓋。嘉善縣由醫院的“頤養惠老”健康服務流動車通過主動上門和預約服務的途徑送醫送藥上門，檢查血壓、血糖、心電圖，進行換藥、理療等，能有效解決老年人看病難看病累的問題，很有推廣價值，有必要給予一定的財政補貼予以扶植。

城鄉居民對社區的養老服務需求中，餐飲服務、文娛活動、健康養生和心理咨詢占大部分（分別占25.77%、25.15%、24.25%和15.53%）。餐飲服務可以根據社區用房條件和社區居民需求，因地制宜，采取老人食堂、社區食堂（給予低收入老人以補貼和優惠）、餐飲企業送餐社區提供加熱服務等不同形式。單個社區資源有限，為了豐富文娛生活，需要發展開放式跨社區的興趣活動社團，實現相鄰社區各具特色、各展所長、資源共享，并提倡城鄉結對幫扶，以城帶鄉，這樣才能較好地滿足老人多樣化的需求。還需要加強衛生部門和各級科協對健康養生服務和心理咨詢的指導，提供合格的師資和菜單式的服務，更好發揮志愿者的作用，擠占各種偽科學和主要忽悠老人的“保健品”推銷的活動空間。

鼓勵發展公辦民營和民辦公助的養老機構

據筆者調查，希望現在（占16.22%）或將來（占10.86%）進機構（包括養老院、老年公寓、老年醫院）養老的老人大大超過4%，而且其在61-65歲年齡組老人（這個年齡組中只有一個子女的比重較大）中的比重比80歲以上年齡組（這個年齡組一般都有幾個子女）高近11個百分點，在城鎮戶口的老人中的比重比農村戶口的老人高近16個百分點。這表明機構養老的需求肯定會隨著老人的高齡化、人口的城鎮化和養老觀念的變化而迅速增長，對這種趨勢要有充分的估計和準備，不能因為目前還有部分養老床位閑置而掉以輕心。要看到只要價格、性價比和區位合適，還有相當數量的老年人是希望住進養老院的。還要看到，目前多層住宅加裝電梯的問題在經濟上（低層次住戶不愿承擔費用）和技術上（大多多層住宅的結構決定加裝的電梯只能達到樓梯拐彎處）仍無解決良策，一部分行動不便的老人希望通過住養老院解決上樓困難。

對于機構養老的需求，應該分類分層分流解決。要保障失能失智老人，首先是沒有親屬經常照料的失能失智老人，以及沒有自有住房的孤寡老人、空巢老人入住養老院，逐步擴大到生活自理發生困難的失依老人。其中的高收入老人目前基本可以通過市場途徑解決，“三無”、“五保”老人是公辦養老院的重點服務對象，也可以由政府補貼入住民辦養老院。主要困難在于其中的“夾心層”即中低收入老人，公辦養老院住不進、市場化的養老院住不起，適應他們需要的自費平價養老院是亟待加強的薄弱環節。

目前條件較好的公辦養老機構普遍一床難求，往往需要排隊等幾年。必須嚴格實施養老服務需求評估，消除憑關系入住的不公平現象。少數入住率不高的，要有針對性地解決醫養結合差、交通不便等問題。但要解決供不應求的問題，不能靠再建一大批公辦養老院，這是公共財政資源無力承受的，而且會擠壓民辦養老院的發展空間。較好的辦法是通過政策優惠和政府適當補貼，鼓勵社會力量舉辦公建民營或民辦公助的養老機構（包括個人在社區范圍內舉辦家庭化、小型化的養老機構），發揮四兩撥千斤的作用。省政府《關于發展民辦養老產業的若干意見》已明確規定了一系列政策優惠的內容，包括用地、床位補助、購買服務、對示范性機構的獎勵、信貸融資、稅費、水電費和入職獎補等。凡是享受政策優惠的民辦養老機構，服務價格必須實行政府指導價管理。

當前民辦養老機構面臨的最大困難是院舍問題。省政府《關于發展民辦養老產業的若干意見》已明確規定優先優惠供應民辦養老機構建設用地，民間資本舉辦的非營利性養老機構與政府舉辦的養老機構享有相同的土地使用政策，鼓勵社會力量對閑置的醫院、學校、企業廠房、商業設施、農村集體房屋及其他可利用的社會資源，進行整合改造后用于養老服務。問題是由于過去認識的局限，許多地方的城鄉建設規劃中缺乏甚至沒有養老服務設施用地。當前亟需在實現多規合一和編制“十三五”規劃的過程中，對各類養老服務設施的需求進行科學預測，將其納入所有相關規劃，讓養老服務設施“落地”，作為一定規模的住宅區必備的公共服務配套設施。對于新建老年公寓中配套的養老服務設施，在用地上也應給予政策優惠。在城鎮建成區，彌補養老服務設施不足的最為快捷的辦法是利用閑置的公益性用地用房，建設公建民營的養老機構，可以通過收取低租金或免租金解決養老機構運作成本過高的問題。對城區“退二進三”騰出的廠房，特別是靠近住宅區的廠房，用稅收政策鼓勵企業改造廠房或利用自有土地舉辦養老機構，或由政府收購或置換后提供給養老機構。對地段適宜而銷售困難的商品住宅，可以由政府低價收購后出租給民辦養老機構，同時鼓勵開發商自營養老機構，給予其養老機構的政策優惠。在農村，可以利用集體經濟的房產和相對集中、質量較好的空置農宅舉辦養老機構。

目前一些公辦養老機構收費標準低于運行成本，既增加了公共財政的負擔，又只惠及少數人，也使周邊民辦養老機構的收費標準難以被接受。養老機構運行成本中的伙食費、護理費和水電費理應進入服務價格，固定資產折舊和房租是否進入床位費也應與民辦養老機構一視同仁，把原來的隱性補貼變為顯性補貼，把補供方變為補需方，把補全體入住老人變為補已在本地居住一定年限的低收入老人。這也有利于改變千軍萬馬擠向公辦養老機構的局面。

醫養結合也是迫切需要解決的問題。隨著人口的高齡化，需要長期住院進行一般性治療和護理的老人日趨增多，使綜合性醫院不堪重負，降低了優質醫療資源的利用率。那些承擔這一功能的社區衛生服務中心很受歡迎，但人滿為患，床位周轉率很低。政府應該支持社區衛生服務中心利用周邊公有或空置房屋增加老年養護病房；同時發展護理型養老機構并加強其醫護力量；在已建成的養老機構中建設標準化的醫務室，配備合格的醫護人員和必要的醫療設備，并開展醫保聯網服務，使入住養老機構的老人都能在院內便捷地獲得一般性治療和護理服務；把養老機構建在醫院附近，引導醫療機構和養老機構建立穩定的合作關系和快捷的轉院通道。關鍵是衛生部門和民政部門要克服“條條思維”，主動合作，探索解決有關的政策問題特別是享受醫保的問題。

對老人人性化的臨終關懷也成為日益強烈的需求。上海浦東新區申東頤養院專設臨終關懷護理區，既保障入住老人接受居家養老無法提供的必須在醫療機構內進行的治療，又減輕了醫院住院部和家屬的負擔，還能避免給其他入住老人造成心理壓力，值得推廣。

目前部分養老機構入住率不高主要是性價比問題。養老機構的收費標準既要調動養護機構的積極性，又不能給老人造成過重的負擔。關鍵是用足新出臺的政策降低用地用房成本。同時要通過養護的專業化和提高效率解決。政府要加強標準化管理，并從提高社會效益著眼，通過評級以獎代補。

加強養老服務專業隊伍建設

目前養老機構護理人員的待遇總體水平不高，崗位吸引力不強，特別是年輕人不愿意干。要落實已經出臺的相關政策，完善養老服務人才培養和激勵制度。當務之急是加強對各類養老機構從業人員的職業技能培訓，建立長效機制，不斷提高他們的素質。可以借鑒上海浦東新區的經驗，把企業ISO質量管理認證融入養老服務，實現規章制度系統化、管理流程規范化、人員管理專業化。把培養養老機構從業人員作為轉型升級過程中轉崗培訓的重點。可將需要推遲退休、又不適合現有崗位的部分職工（如超過50歲的從事重體力勞動的女職工）培訓后輸送到養老服務崗位，幫助他們既適應社會的新需求，又能更好適應退休后家庭的需求。同時在更多的職業技術學校開設養老服務相關專業，落實入職獎補和特殊崗位津貼等扶持政策，鼓勵大中專院校和護士專科學校畢業學生到養老服務機構就業。推廣嘉善縣的經驗，實施養老護理知識進家庭、進社區培訓工程，通過集中培訓和上門輔導等形式，培訓更多的家庭護理員。

作者為浙江省公共政策研究院副院長、研究員