“導師制”帶教在胸外科實習中的應用

劉尚國，趙寶生，齊博，姚文健

（新鄉醫學院第一附屬醫院，河南衛輝453100）

“導師制”帶教在胸外科實習中的應用

劉尚國，趙寶生，齊博，姚文健

（新鄉醫學院第一附屬醫院，河南衛輝453100）

“導師制”；臨床實習；胸外科

1　本科教學“導師制”起源

所謂“導師制”，即被稱為導師的教師在一定時期內，對所負責的學生進行個別指導的教學方法，目標是以問題為中心，培養學生獨立分析問題和解決問題的能力［1］。英國教育學家早在14世紀就提出了“導師制”（tutorial system）的概念。此后，世界多國高等院校將原用于研究生的“導師制”推廣于本科教學。

2　胸外科帶教特點

胸外科教學與其他臨床學科比較，有一些比較突出的特點。首先胸外科疾病基礎理論難。胸外科諸多概念比較抽象，不易理解，如縱隔、胸膜腔等；涉及的相關肺血管解剖、心臟解剖復雜，循環生理、病理等內容廣泛。學生對所學內容常感到難懂、難記、難掌握。其次外科操作技能性強。外科實習不僅要求具備扎實的理論基礎，而且要求掌握正確、熟練的外科操作方法。與內科實習相比，對實習學生提出了新要求。再次胸外科專業性強。胸外科疾病多數影響到心臟功能和肺功能，病情重、變化快、手術難度大、操作復雜，對實習學生來講，無疑增加了掌握的難度。因此，胸外科是一門實踐性很強的應用學科，臨床實習不僅包括對本專業疾病特征的掌握，還包括對外科基本技能的培養，實行“導師制”帶教，帶教工作任務較其他臨床科室更具艱巨性。

3　胸外科專業“導師制”帶教具體實踐

“導師制”即導師對學生進行個別指導的教學方法，這種教學模式要求在教師和學生之間建立一種“導學”關系。針對學生的個性差異，因材施教，指導學生的思想、學習與生活。改傳統“教學”模式為“導學”，主要培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。我科按照醫院實施的“導師制”帶教規定，每位導師帶教1～2名學生，主要對學生進行思想引導、專業輔導、生活指導、心理疏導，尊重學生個性發展，因材施教，促進素質教育，培養學生的創新意識和實踐能力。科室在醫院管理機構的領導下，由科主任負責，教學秘書協調，統一按照醫院的安排，開展“導師制”實習帶教工作。醫院設教學工作領導小組，由分管副院長任組長，教務科下轄臨床教研室，負責教學人員行政管理、崗位培訓、考核工作等。各組織機構完善，管理制度健全，分工明確，各司其職，從多方面保證了實習帶教中“導師制”的順利實施。

3.1思想教育

醫院是以醫療為主體的服務行業，長期以來，醫療工作中的“重醫輕教”現象相當普遍，醫務人員甚至存在“教學是麻煩和負擔”的思想。實行“導師制”帶教，我們首先從思想教育入手，通過政治理論學習、聘請教育專家講課、組織參觀學習等方式，使臨床帶教教師從思想上充分認識到教書育人與救死扶傷有著同等的重要性。救死扶傷醫治的是患者的軀體，而帶教好學生是塑造人的靈魂，二者缺一不可。教師也有過實習的親身經歷，臨床實習中對知識的渴望、對教師言傳身教留下了深刻印象，至今還記憶猶新。因此，教師沒有理由不重視臨床帶教，像當年教師培養自己一樣，培養出合格的下一代醫學畢業生。

3.2導師選聘

導師選拔聘任工作中始終堅持“寧缺毋濫”的原則。首先要求導師具有良好的政治素質和職業道德，熱愛教育事業，具有較強的責任心和敬業精神、嚴謹的治學態度和科學作風，能夠嚴于律己、為人師表；其次導師應該具有較高的學術造詣，必須在胸外科領域具備較高水平的專業知識和科研能力，能夠給學生實實在在的專業指導；再次要有豐富的教學經驗，熟悉教學規律，教學意識強，善于與人交流，有較強的指導他人學習的能力；最后必須具有本科及以上學歷、主治醫師以上職稱。

3.3職責明確

在帶教過程中要求導師必須明確職責，完成以下幾方面工作：（1）對學生進行思想政治、法紀、文明教育，幫助學生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，及時幫助學生解決思想上的困惑和排除心理障礙。（2）在醫院實習計劃范圍內，為所帶教學生擬訂個性化培養方案，并監督實習計劃執行情況。（3）注重培養學生臨床基本理論、基本技能和臨床思維能力，夯實“三基”，指導學生掌握科學的學習方法和科研思維。（4）指導學生有計劃、有步驟、有區別地閱讀專業文獻，撰寫醫學綜述和個案報道等，并指導學生適當參加科研活動，培養學生的創新能力，促使學生綜合素質不斷提高。（5）要加強學習期間管理和考核，及時與實習輪轉科室帶教教師和醫院教學管理人員溝通，準確掌握所帶學生學習狀況，自行組織或協助職能部門組織考核。

3.4教學活動

實行本科生“導師制”，以各實習小組（一般2～5人）為授課對象，組織多種形式的小組教學和教學查房。以胸外科臨床的常見病和常用的操作技術為授課內容，由淺入深，注重理論與實際的有機結合，鼓勵學生多看、多記、多問，并做好筆記。在教學方法上，以“啟發式”教學為主，多提問、多討論，在傳授知識的同時激發和調動學生的學習積極性及興趣，提高學生主動獲取知識的能力，利用臨床醫院良好的教學條件保證學生的自學，并由導師對學生的自學方法進行有針對性的輔導，從而保證教學內容的落實。

“導師制”帶教強調個性化教學方法，但一定要在完成規定教學計劃的前提下實施。對胸外科實習學生來講，必須注重以下幾方面的培養：（1）重點培養解剖知識及外科手術理念。外科實習學生往往對于外科手術有著極大的興趣，導師要善于引導實習生，利用手術錄像、書籍以及腹腔鏡手術演示等手段幫助學生初步了解手術區域的解剖層次，熟悉手術流程，循序漸進地給予學生手術操作的機會，同時更正其錯誤的操作習慣和觀念，逐步培養其正確的外科手術理念。（2）培養基本臨床技能。外科技術的培養是一個循序漸進的過程，從簡單的基本臨床技能操作如換藥、拆線、拔管等到開放手術以及微創手術，學生只有從簡單的操作開始才能逐步向困難的操作過渡［2］。胸外科手術復雜、難度大，富有挑戰性，因此，從入科開始，帶教導師應盡量創造機會讓學生多看多做，每位學生負責2～3張病床，系統地管理患者，全面地鍛煉工作能力，認真做好手術的基本訓練。帶教教師應堅持做到放手不放眼，盡可能讓學生動手練習，從易到難。如胸外科最常見的氣胸手術，首先由帶教導師進行操作，邊講解邊演示，導師的每一步操作都要準確規范，配上詳細的講解和解剖結構的辨認，力求做到讓學生看清、看懂、看會，第二次操作可以開始讓學生進行，但導師必須親自在場指導，及時糾正錯誤操作，避免發生意外。（3）培養臨床思維能力。由于時間限制，以往實習生僅僅能看到疾病的一個階段，實行“導師制”后，學生可以跟隨導師完整地了解疾病的發生發展以及治療的全過程。比如食管癌，術前采集患者的臨床癥狀和體征資料，分析患者的影像學表現和實驗室檢查結果，復習食管的解剖結構，術中展示手術規范和技巧，術后進行病情觀察、外科換藥等。通過提出問題和討論分析，循序漸進地指導學生從以往的順向思維轉換到逆向思維，培養醫學邏輯思維能力，從而分析和解決問題。

3.5監控督導

臨床教學監控的最終落腳點是教師的“教”，為保證教學效果，對導師實行監控督導。首先，醫院設立教學督導組，由長期從事臨床教學的一線資深專家組成，定期進行臨床實踐、理論教學等方面的檢查，從導師思想素質、理論功底、專業素養、教學能力、科研能力等方面進行監控，從而對教學活動進行監督、指導和測評。其次，胸外科主任和教學秘書負責科室導師帶教日常工作，督促導師認真完成帶教，處理帶教工作中出現的問題，并向上級教學部門反饋意見。再次，教務科定期組織學生座談會，學生與導師不見面，直接聽取學生反映的臨床實習帶教過程中存在的問題，然后教務科再將意見反饋給帶教教師。通過多種途徑和手段，強化導師和管理人員的責任心、使命感，督促其不斷提高自身素質及教學質量。

3.6獎懲機制

建立實習教學“導師制”考核獎懲機制。督導組將所有督導和測評結果記入教學檔案，科室及教務科把導師的工作與報酬、評先、評優、職稱評聘或職務晉升結合起來，對于成績突出的導師在年度評先、評優、職稱評聘等方面給予傾斜，對于不稱職導師和不服從安排、拒絕擔任導師工作的教師進行通報批評，取消評優資格。對于學生的表現，與獎學金評定、入黨、畢業等掛鉤，充分調動導師和學生的積極性。

4　“導師制”實施效果

“導師制”是一種因材施教的柔性培養機制，彌補了課堂教學環節中學生基本能力和素質培養方面的不足。從內容和方法而言，實現了“4個結合”，即思想教育和專業教育相結合、課堂教育和課外教育相結合、共性教育和個性教育相結合、嚴格管理和親情感化相結合［3］，取得了明顯成效。

4.1提高了學生的綜合素質

（1）在導師的影響下，學生擁有了良好的道德品質，學會了如何做人、如何做事，學會了正確認識世界、認識社會、認識自我，樹立了正確的世界觀、人生觀和價值觀，政治立場堅定，愛黨、愛國、愛校，對人對事不偏激，充滿理性。（2）學生的心理素質普遍提高。由于學生能夠經常性地與導師進行接觸與交流，許多內心的矛盾和煩惱都能及時得到排解，不容易產生心理障礙、引發心理問題。（3）學生的人際交往能力增強。由于導師的言傳身教和潛移默化，學生與人交往時不卑不亢、落落大方，增強了自信心，鍛煉了自己的社會活動能力和人際交往能力。

4.2提高了學生的專業素養

在導師的指導下，學生不僅掌握了常見病、多發病的診治，還具備了對急、難、重癥患者的初步處理能力，而且也獲取了大量相關專業的前沿知識，技術操作能力也得到了良好的訓練。學生有固定的導師，可以督促學生更好地學習，也可以把學生在實習過程中遇到的各種問題及時地反饋出來，使學生理論掌握程度和技能培訓質量進一步提高。我們隨機抽查2009年常規實習組及2010年“導師制”帶教組各50名學生，比較出科考試平均成績和畢業臨床技能考核成績，發現“導師制”帶教組成績均優于常規實習組（P＜0.05），見表1，學生臨床思維能力和獨立分析、解決問題等方面的能力也進一步提高。近幾年，學生在全國大學生技能比賽中多次獲獎。

表1　不同帶教方式學生成績比較

4.3培養了學生的科研能力

學生在導師的指導下參與課題設計研究，首先導師傳授查閱文獻的基本方法，學生通過查閱文獻，了解科技發展前沿；接下來導師會從課題選題、計劃書的撰寫、課題研究過程等環節進行把關，帶領學生高質量地完成實驗和撰寫論文。在此過程中，學生可掌握整個科研的立項、完成和結題過程，可以提高科研意識、研究水平和創新能力，營造濃厚的學術科研氛圍，培養醫學生從事科學研究的興趣和科研意識。

4.4提高了臨床帶教教師的積極性

實施“導師制”以來，廣大醫務人員參與教學工作的積極性明顯提高，進取意識和競爭意識明顯增強，在很大程度上改善了由于長期工作中醫療和教學分離而導致的“重醫輕教”現象，醫務人員摒棄以往“重視醫療和科研，輕視和不愿意教學”的觀念，消除了思想上的抵觸情緒，對教學工作更加重視，投入了足夠的精力，逐步樹立了“醫療為基礎，科研為先導，教學為重心”的意識，導師隊伍中論文發表數量和質量不斷提高。

4.5融洽了師生關系，形成了教學相長的良好氛圍

學生與導師之間的交流多了，也就增進了彼此之間的了解，他們既是師生，又是朋友，學生有什么心里話，都會找自己的導師傾訴。導師懂得關愛學生，真正成為學生的良師益友，師生之間形成了一種和諧、默契和互信的良好關系，學生從導師的言傳身教中受益匪淺。同時，導師在指導學生的過程中也不斷地學習，鉆研新理論、新知識，改善知識結構，升華自己的思想，提升自己的學術水平和帶教能力，真正做到教學相長。

5　存在的問題與不足

5.1導師與學生的聯系不夠密切

有些導師由于醫療、科研和教學任務繁重，難以抽出更多的時間與學生接觸，沒有盡到應有的職責。

5.2導師的考評工作缺乏統一標準

導師的工作不能折算成教學工作量，與職稱評定掛鉤缺乏具體量化標準，缺乏相應激勵機制。

5.3優質導師數量不足

我國高等教育已經進入了大眾化教育階段，特別是擴招以后學生數量大幅度增加，但是，師資隊伍的建設需要一個過程，當前大部分普通高校還處在師資隊伍的擴充和完善階段，導師數量不足，生師比過高［4］。

5.4未實現師生雙向選擇

由于高素質導師數量不足，實習學生的帶教導師在進科室前已被指定，沒有真正實現導師和學生的雙向選擇，影響了學生與導師之間的默契。為了提供更多的后備導師資源，醫院的教學管理部門要進一步加強青年教師的培養，這將使“導師制”惠及更多的學生并實現可持續性發展。

綜上所述，本科生“導師制”培養模式是對“學分制”教育教學模式的有效補充，使學生的專業學習和職業教育有機結合，確保學生在掌握系統、完整知識的同時，又具有自我學習、自我規劃、自我發展的能力以及科研素質和實踐創新能力。本科生“導師制”注重學生個體的綜合素質與技能的培養和提高，真正實現了教書育人、教學相長的教學理念，是人才培養模式的一種創新，也是新時期學生工作有效實施的強大保證。而本科生“導師制”在取得了一定成效的同時，實施過程中也不可避免地出現了一些問題和不足。如何解決這些問題，如何進一步完善本科生導師制度，建立長效機制發揮其作用，還需要繼續努力探索與研究。

［1］張雪君.醫學生科研的價值［J］.國外醫學：醫學教育分冊，1998，19（1）：33-36.

［2］殷自振.普通外科實習帶教體會［J］.中國現代醫生，2011，49（20）：122-123.

［3］王素青，孫效正.本科生導師制——學生個性化教育的發展和延伸［J］.濰坊學院學報，2005，5（2）：132-134.

［4］薛曉春，許明.我國本科生導師制研究［J］.教育與職業，2014（2）：48-49.

G424.4

B

1671-1246（2015）22-0097-03長期以來，我院胸外科按照醫院的實習安排計劃，沿用常規的實習模式：實習生進入胸外科病房以后，由科主任或教學秘書隨機分配實習生給科室內帶教教師，在教師的帶領下進行教學查房、臨床技能訓練，如有疑問可以詢問科室里的任何教師，出科需通過考試。由于科室臨床工作節奏緊張，帶教教師只傳授專業知識，對學生生活、人際交往、心理狀況、思想道德等方面的情況不了解，短短幾周的輪轉時間，帶教教師很難做到因材施教、個性教學。學生對教師也是敬而遠之，師生間缺乏交流，這樣很容易出現學生教育上的“真空地帶”。在醫院教學管理部門組織的“學評教”調查中，學生反映最多的便是希望每個科室有固定的教師全面負責他們。因此，注重培養學生的全面素質與能力、尊重學生個性與差異的“導師制”應運而生。從2010年開始，我院胸外科在本科臨床醫學專業實習帶教中，探索“導師制”實踐教學方法，經過教學改革實踐，取得了一定的效果，現總結如下。