兒童鏈球菌感染后反應性關節炎30例臨床分析

劉鈞菲*

（鄭州市兒童醫院腎臟風濕科，河南 鄭州 450000）

兒童鏈球菌感染后反應性關節炎30例臨床分析

劉鈞菲*

（鄭州市兒童醫院腎臟風濕科，河南 鄭州 450000）

目的 為提高對兒童鏈球菌感染后反應性關節炎（PSRA）的認識。方法 回顧性分析了30例PSRA患兒的臨床治療特點，并與12例風濕熱（RF）對照比較。結果 兩組髖、膝、踝、肩、肘、腕等大關節易受累，指趾關節亦可受累，PSRA組有3例（10%）累及骶髂關節，RF組骶髂關節無累及。PSRA組表現為持續性不對稱性關節疼痛或腫痛，疼痛持續時間10～210 d，平均（48.67±47.987）d，腫脹持續時間7～60 d，平均（19.87±15.265）d，而RF組表現為一過性對稱性關節疼痛或腫痛，時間均未超過2周。WBC、CRP、ESR、CK-MB增高兩組差異均無統計學意義（矯正χ2=0.082、3.382、1.491、2.123，P均＞0.05），ANA、HLA-B27、RF陽性PSRA組均為2/30（6.67%），屬正常人群分布，RF組未見增高病例。治療上PSRA組對單獨應用非甾體類消炎鎮痛藥及青霉素類，臨床療效差，而RF組對非甾體類消炎鎮痛藥及青霉素類治療反應好。結論 PSRA血清學指標與RF相似，但關節疼痛或腫痛時間長于RF，對非甾體類消炎鎮痛藥的反應較RF差。PSRA可能是不同于RF的一個獨立疾病。

鏈球菌感染后反應性關節炎；風濕熱；臨床分析；兒童

鏈球菌感染在臨床上比較常見，其引起風濕熱（rheumatoid fever，RF）已成為共識，但鏈球菌感染后反應性關節炎（poststreptococcal reactive arthritis，PSRA）國內報道較少。為提高對PSRA的認識，回顧性分析了30例PSRA患兒，并分析其臨床癥狀、血清學指標、放射學表現及治療預后情況，并與12例風濕熱患兒進行對照比較，現將研究報道如下。

1　對象與方法

1.1對象：選取2013年1月至2015年3月在本院住院及門診PSRA患兒30例，發病年齡4～13歲，平均（7.97±2.371）歲，男21例，女9例。并選取同期RF患兒12例，發病年齡6～13歲，平均（8.33±2.270）歲，男10例，女2例。

1.2診斷標準。30例PSRA符合Ayoub EM and Ahmed S的診斷標準［1］：①急性發作，非游走性關節炎；②關節炎遷延或反復發作；③對非甾體類消炎鎮痛藥療效差；④有鏈球菌感染證據；⑤不能達到RF的診斷標準。12例RF符合1992年修訂的瓊斯（Jones）風濕熱診斷標準。

1.3實驗室檢查：研究對象行抗鏈球菌溶素O（ASO）、白細胞總數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、抗核抗體（ANA）、人類白細胞抗原B27（HLA-B27）、類風濕因子（RF）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心電圖、心臟彩超、骶髂關節MRI、外周關節MRI進行分析。

1.4統計學分析：采用SPSS17.0 進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（）表示。兩組定性資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2　結 果

2.1關節累及情況：兩組患兒關節累及情況見表1，從表1中可見，髖、膝、踝、肩、肘、腕等大關節易受累，骶髂關節及指趾關節亦可受累，兩組對比，PSRA組有3例（10%）累及骶髂關節，RF組骶髂關節無累及。

2.2關節疼痛或腫脹持續時間：PSRA組表現為持續性不對稱性關節疼痛或腫痛，疼痛持續時間10～210 d，平均（48.67±47.987）d，腫脹持續時間7～60 d，平均（19.87±15.265）d，而RF組表現為一過性關節疼痛或腫痛，時間均未超過2周。治療上PSRA組對單獨應用非甾體類消炎鎮痛藥及青霉素類，臨床療效差，而RF組對非甾體類消炎鎮痛藥治療反應良好。

表1　PSRA組及RF組關節累及情況

2.3血清學指標：兩組血清學檢查表2，從表2中可見，兩組ASO均增高；WBC、CRP、ESR、CK-MB增高兩組差異均無統計學意義（矯正χ2=0.082、3.382、1.491、2.123，P均＞0.05）；ANA、HLA-B27、RF陽性PSRA組均為2/30（6.67%），RF組未見增高病例。見表2。

2.4心電圖和心臟彩超：心電圖陽性PSRA組為3/30（10.00%），RF組未見陽性病例。心臟彩超兩組均未見陽性病例。見表2。

2.5關節MRI PSRA組10%（3/30）骶髂關節改變，考慮雙側骶髂關節炎可能。RF組未見骶髂關節改變。外周關節兩組比較差異無統計學意義（矯正χ2＜0.001，P＞0.05），PSRA組10%（3/30）雙髖關節磁共振平掃可見雙側髖臼、股骨大轉子異常信號影，考慮炎性病變，雙髖關節少許積液，10%（3/30）雙膝關節磁共振：左膝關節腔及髕上囊少許積液。RF組16.67%（2/12）雙下肢磁共振：①雙側小腿皮下脂肪層、軟組織、肌肉及肌間隙異常信號-水腫？②雙側脛骨中上段條片狀短T2信號；③右側脛骨上端骨骺、左脛骨下端骨骺、右脛骨下端干骺端T2壓脂高信號；④片中所示雙股骨遠端干骺端長T1信號；⑤雙側膝關節關節腔內少許積液-上述改變，考慮感染。 見表2。

表2　血清學、心電圖、心臟彩超、關節MRI檢查結果在PSRA組及RF組中的分布

3　討 論

在兒科臨床工作中發現部分患兒在鏈球菌感染后引發的關節炎呈持續性，非游走性，達不到Jones的風濕熱診斷標準，1959年Crea等首次描述了這一現象［2］。Goldsmith等［3］在1982年報道了12例兒童鏈球菌感染后非游走性持續性關節炎后，國外對此日益重視。1988年De Cunto提出了PSRA一詞［4］，1997年Ayoub等提出了PSRA的診斷準則［1］。PSRA發病2周前，一般有鏈球菌咽炎或扁桃體炎病史，其在小兒主要集中在8～14歲［5］，其關節炎具有持續性、非游走性、常累及大關節的特點，踝關節和膝關節最常累及，同時，小關節和中軸關節亦可累及，單關節或多關節發病率均等［6-7］。PSRA常持續數周，對非甾體類消炎鎮痛藥反應慢［8］。RF同樣有鏈球菌感染史，但關節炎常為自限性、游走性，對非甾體類消炎鎮痛藥療效好［1，9］。本研究結果提示PSRA組表現為持續性不對稱性關節疼痛或腫痛，疼痛持續時間10～210 d，平均（48.67±47.987）d，腫脹持續時間7～60 d，平均（19.87±15.265）d，而RF組表現為一過性關節疼痛或腫痛，時間均未超過2周。治療上PSRA組對單獨應用非甾體類消炎鎮痛藥及青霉素類，臨床療效慢，而RF組對非甾體類消炎鎮痛藥治療反應良好。與文獻報道一致。

從血清學指標上分析，兩組ASO均增高，WBC、CRP、ESR、CK-MB增高兩組差異均無統計學意義（矯正χ2=0.082、3.382、1.491、2.123，P均＞0.05），ANA、HLA-B27、RF陽性PSRA組均為2/30（6.67%），屬正常人群分布，RF組未見增高病例，兩組血清學指標相似。影像學上，兩組關節MRI均為滲出性病變，未見滑膜、軟骨及骨質破壞，關節損害均較輕。

我國RF心瓣膜病發生率近年尚缺乏大面積流行病學調查公布，國外報道，心瓣膜病發生率33%［10］，PSRA心瓣膜病發生率國內外尚缺乏大面積流行病學報道。本研究顯示，PSRA有10%（3/30）心電圖改變，2例Ⅰ度房室傳導阻滯，1例心律增快，未見心臟彩超異常，而RF無1例心瓣膜病發生，可能與研究例數較少相關。

綜上所述，兩組血清學指標相似，但臨床表現明顯不同，對非甾體類消炎鎮痛藥反應亦不同，PSRA可能是不同于RF的一個獨立疾病，與近年來多數學者把PSRA作為獨立于風濕熱的一種疾病相一致，但也有學者通過分析文獻，認為臨床分析所選取病例標準缺乏同質性，認為關節炎與鏈球菌感染的相關性不能被認同［5］，究竟PSRA能否作為獨立于風濕熱的一種疾病有待進一步研究。

［1］Ayoub EM，Ahmed S.Update on complications of group A streptococcal infections［J］.Curr Probl Pediatr，1997，27（3）：90-101.

［2］Crea MA，Mortimer EA Jr.The nature of scarlatinal arthritis［J］. Pediatrics，1959，23（5）：879-884.

［3］Goldsmith DP，Long SS.Poststreptococcal disease of childhood-a changing syndrome ［abstract］［J］.Arthritis Rheum，1982，25（Suppl 4）：518.

［4］De Cunto CL，Giannini EH，Fink CW，et al.Prognosis of children with poststreptococcal reactive arthritis［J］.Pediatr Infect Dis J，1988，7（10）：683-686.

［5］Mackie SL，Keat A.Poststreptococcal reactive arthritis： what is it and how do we know？［J］.Rheumatology （Oxford），2004，43（8）：949-954.

［6］Hahn RG，Knox LM，Forman TA.Evaluation of poststreptococcal illness［J］.Am Fam Physician，2005，71（10）：1949-1954.

［7］王芬，徐建華，孫桂華，等.鏈球菌感染后反應性關節炎32例臨床研究［J］.安徽醫科大學學報，2004，39（3）：225-227.

［8］Mazur E，Czerwinska E，Grochowalska A，et al.Concurrent peritonsillar abscess and poststreptococcal reactive arthritis complicating acute streptococcal tonsillitis in a young healthy adult： a case report［J］.BMC Infect Dis，2015，15：50.

［9］Deighton C.Beta haemolytic streptococci and reactive arthritis in adults［J］.Ann Rheum Dis，1993，52（6）：475-482.

［10］van Bemmel JM，Delgado V，Holman ER，et al.No increased risk of valvular heart disease in adult poststreptococcal reactive arthritis［J］.Arthritis Rheum，2009，60（4）：987-993.

Poststreptococcal Reactive Arthritis： Clinical Analysis of 30 cases in Children

LIU Jun-fei
（Department of Kidney Rheumatism，Zhengzhou Children's Hospital，Zhengzhou 450000，China）

Objective In order to enhance the knowledge about poststreptococcal reactive arthritis in children. Methods 30 children with poststreptococcal reactive arthritis and 12 children with rheumatoid fever were entered into study. Results Hip，knee，ankle，shoulder，elbow and wrist joints were regularly involved，although small joints and axial involvement occurred as well in two groups. The arthritis seen in PSRA was typically nonmigratory，more severe，and prolonged and usually had a poor response to nonsteroid anti-inflammatory drugs，compared with the arthritis in RF，which was characterized by an exquisite sensitivity to nonsteroid anti-inflammatory drugs and a migratory self-limiting disease course. Significant difference wasn't detected in laboratory features between PSRA and RF. Conclusion There are differences in clinical festures and similarities in laboratory features between PSTA and RF. Unlike RF，PSRA responds relatively poorly to nonsteroid anti-inflammatory drugs. PSRA may be a homogeneous clinical syndrome different from RF.

Poststreptococcal reactive arthritis；Rheumatoid fever；Clinical analysis；Child

R684.3

B

1671-8194（2015）27-0014-02

E-mail：liujunfei119@163.com