霍姆注射液限制性容量復蘇治療創傷性休克的臨床研究

戚文濤 張思森 劉 青 王 玲 李 偉 許 萌

（南方醫科大學附屬鄭州人民醫院急診科，河南 鄭州450003）

霍姆注射液限制性容量復蘇治療創傷性休克的臨床研究

戚文濤 張思森 劉 青 王 玲 李 偉 許 萌

（南方醫科大學附屬鄭州人民醫院急診科，河南 鄭州450003）

目的 探索霍姆注射液在急性創傷性休克復蘇中的療效及臨床價值。方法 選取42例創傷失血性休克的患者，隨機分為A、B、C三組，使用不同配比的液體進行限制性容量復蘇，對三組患者復蘇前后的平均動脈壓（MAP）、復蘇液量、復蘇時間、血紅蛋白含量（HB）、血細胞比容（HCT）、凝血酶原時間（PT）、C-反應蛋白（CRP）水平等指標進行觀察監測。結果 C組（霍姆組）所用液體量少、所用時間短，PT時間短、HB含量高、CRP水平更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 霍姆注射液在急性創傷性休克復蘇中的作用明顯優于傳統液體。

創傷失血性休克；霍姆注射液；限制性容量復蘇

隨著社會經濟的發展，各種原因導致的創傷患者日益增多，創傷失血性休克的發生率也隨之增高，目前創傷性休克在我國人口死因構成中已上升到第4位，成為嚴重危害人民群眾生命健康的常見疾病，因此，如何提高創傷性休克的臨床診療水平成為急診醫學面臨的一道難題。創傷性休克的初期多為出血未控制性休克（UHS），隨著對其病理生理的不斷深入研究，限制性容量復蘇治療創傷性休克優于傳統的充分容量復蘇這一觀點已得到國內外大多數學者的認可；但是復蘇液的選擇一直存在爭議，也是目前研究的熱點之一［1］。我們課題組在前期研究的基礎上，對急性創傷性休克在院前急救和急診時段的復蘇方法，通過采取不同種類的復蘇液體進行了臨床救治，對此類患者在無法輸血的條件下如何容量復蘇進行了深入探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料：本組觀察病例共42例，均為2013年3月至2014年6月我院急診科收治的創傷性休克患者，其中男24例，女18例，年齡15～59歲，按損傷類型分四肢創傷為主12例，腹部創傷為主16例，胸部創傷為主9例，骨盆損傷為主5例，其中復合傷3例。根據液體復蘇方案不同，將42例患者隨機分為A、B、C三組，每組均為14例，其中A組采用0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）進行復蘇；B組采用晶膠比為2∶1的復蘇液（晶體為0.9%氯化鈉注射液、膠體為羥乙基淀粉，以下簡稱晶膠液）進行復蘇；C組采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（霍姆，上海華源長富藥業有限公司，國藥準字H20041554，以下簡稱：霍姆液）進行復蘇。三組在年齡、性別、受傷原因、部位、休克指數、血紅蛋白含量等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2樣本入組條件：①均系創傷性休克患者，休克指數＞0.5或收縮壓＜90 mm Hg、舒張壓＜60 mm Hg。②入院后24 h內死亡及嚴重顱腦損傷（GCS＜7）的患者不在研究范圍內。③嬰幼兒及高齡患者不在此研究范圍之內。④過敏體質及對復蘇液過敏、肝腎功能障礙及凝血功能障礙者不在此研究范圍之內。

1.3方法：三組患者急診接診后均按照邊搶救邊診斷邊評估的原則，迅速初步評估傷情，立即予以嚴密監測心率、血壓、血氧、動脈血氣等生理指標，暢通呼吸道、控制體表活動性出血等常規急救處理；三組均采用血壓控制的限制性容量復蘇方案，迅速建立兩條靜脈通路，必要時深靜脈置管，復蘇期間不急于將血壓恢復正常，而是根據患者平均動脈壓（MAP）及收縮壓（SBP）進行容量復蘇，其中A組給予0.9%氯化鈉注射液，B組給予晶膠液，C組給予霍姆液。三組均維持動脈壓（MAP）50～60 mm Hg、收縮壓（SBP）控制在70～80 mm Hg范圍為基準，預防休克患者早期死亡。三組患者均在液體復蘇期間完善相關檢查，明確診斷，以便盡早施行確定性手術。

1.4觀察指標：對比觀察三組病例的復蘇時間、復蘇液量、血紅蛋白含量（HB）、紅細胞比容（HCT），C-反應蛋白含量（CRP）及凝血酶原時間（PT）、MAP等指標。

1.5統計分析：采用SPSS18.0軟件進行統計學處理，組間比較采用含量不等的單因素方差分析；采用χ2檢驗和t檢驗，數據以（）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

C組（霍姆組）在治療效果上所需補液量少、復蘇時間短，復蘇后HCT、HB較高，CRP水平較低、PT較短，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3　討 論

急性創傷性休克是城市120急救站院前急救的主要急癥之一，失血性休克是急性創傷性休克患者早期最常見及最嚴重的并發癥，因其出血量大、出血源多，可導致臨床出現一系列病理變化，如低體溫、酸中毒及凝血功能障礙等，此時機體啟動序列炎性反應機制，激活炎性細胞，釋放出大量炎性因子，從而導致全身炎性反應綜合征（SIRS），進一步加劇導致MODS及死亡［2］。急性創傷性失血性休克早期最有效的治療是容量復蘇，限制性容量復蘇治療急性創傷性休克優于傳統的充分容量復蘇這一觀點已得到國內外大多數學者的認可，但是復蘇液的選擇一直存在爭議，也是目前研究的熱點之一。常用的復蘇液體可分為晶體液、膠體液和晶膠復合液。晶體液可以迅速糾正脫水及低鈉血癥，補充細胞外液，保護腎臟功能，但容易誘發腦水腫、出血及高氯性代謝性酸中毒等并發癥。膠體液在血管內滯留時間較長，少量的膠體液就能高效快速的擴容，并可減輕組織水腫，但可能會引起腎小球濾過率降低，以及干擾凝血機制。晶膠液體相互搭配，優勢互補，以較少液體量就可以迅速改善微循環，增加器官血流灌注，持續維持血壓穩定，降低組織損傷，減少急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及多臟器功能衰竭（MODS）等嚴重并發癥的發生率，顯得尤為值得關注［3］。高滲晶膠復合液以較少液體量即可迅速改善微循環，增加血流灌注，維持血壓穩定，減輕組織損傷，降低急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥的發生率，選擇高滲的晶膠復合液是目前創傷失血性休克搶救的首選方向［4］?；裟纷⑸湟簽?.2%高滲氯化鈉與7.6%羥乙基淀粉配成的高滲氯化鈉羥乙基淀粉40，其中高滲氯化鈉溶液可以造成細胞及組織內外的滲透壓梯度差，能夠將腫脹細胞內的鈉、氯及水分子排除細胞外，可以把組織間隙及腫脹細胞內的水分吸出，起到“自我補液”的效果；高滲羥乙基淀粉又把水分從細胞外液吸收到毛細血管，快速擴充血容量，一般可使循環血量增加1～2倍，提升回心血容量，改善血流動力，持續維持膠體滲透壓、減輕組織水腫、降低顱內壓，改善腦、肺、腎等重要臟器功能，使輸液量大為減少，并能有效地穩定微循環及血壓。

表1　A、B、C三組復蘇后炎癥程度及復蘇效果比較（）

表1　A、B、C三組復蘇后炎癥程度及復蘇效果比較（）

注：C組：1）與A組比較P＜0.05；2）與B組比較P＜0.05；3）P＜0.05

休克指數　　復蘇液量（mL） 復蘇后HB（g/L） 復蘇時間（min）　復蘇后PT（s）　　復蘇后HCT　　復蘇后CRP（ng/L）　　目標MAP A組　1.43±0.13　1241.79±156.36　86.73±13.22　157.75±35.95　12.88±1.74　0.204±0.026　125.55±17.66　50～60mmHg B組　1.45±0.12　1196.56±146.64　92.66±8.86　144.43±31.15　11.56±1.44　0.253±0.022　115.74±16.83　50～60mmHg C組　1.44±0.13　657.54±101.65　108.68±8.87　101.43±26.11　10.04±1.11　0.296±0.031　101.22±11.51　50-60mmHg

C-反應蛋白（CRP）是高度敏感的非特異性炎性標志物，可由各種炎癥、感染和組織損傷時觸發，在機體產生損害后可急劇升高，是反應機體出現損傷的敏感指標，凝血酶原時間是反應機體凝血功能的敏感指標，二者對觀察創傷性休克的治療效果都有重要意義［5］。從本組研究可以看出，C組C-反應蛋白濃度及凝血酶原時間均低于A/B兩組，說明應用霍姆液限制性容量復蘇能有效改善休克患者器官血流灌注，改善微循環，大大降低機體炎性反應。有學者認為，高滲溶液對微循環的改善作用阻斷了休克發展的根本環節，使機體對氧的需求降低，并可以直接刺激心肌及中樞神經系統，加強交感神經發放及內分泌釋放，改善微循環狀況；而高滲鹽水同時有免疫抑制和抗炎作用［6］。就目前的臨床研究，可以認定霍姆注射液在創傷性休克的早期復蘇中有著極其積極的可靠治療效果。但絕不能是單一的，更不應該是絕對的，其對機體的復雜影響還需要更多的觀察樣本深入研究。我們認為在治療急性創傷性休克時，早期先給予霍姆復合液，快速使微循環、組織灌注及血液動力學得到改善，后續再給予等滲溶液、全血或濃縮紅細胞等其他復蘇液，既可以使后者更好地發揮作用，又可以使高滲溶液造成的細胞脫水狀態得以緩解，恢復其功能。總之，霍姆復合液限制性容量復蘇早期治療失血性休克是安全高效的，能夠為創傷患者的手術及后續全方位治療贏得寶貴的時機。

［1］張思森，劉青，張延軍.霍姆注射液抗創傷性休克的療效研究［J］.醫藥論壇雜志，2011，30（14）：49-50.

［2］胡四平，汪衛星，劉洋，等.不同組方高滲高膠液復蘇兔創傷失血性休克的效果評價［J］中華急診醫學雜志，2012，21（3）：271-274.

［3］Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al.Management of bleeding following major trauma［J］.Crit Care，2011，14（2）：52.

［4］李春兵，丁兆輝，許淼，等.C-反應蛋白與前白蛋白對急診創傷性休克患者預后的評估［J］.中國實驗診斷學，2011，14（11）：1811-1813.

［5］Mc Swain NE，Champion HR，Fabian TC，et al.State of the art of fluid resuscitation 2010［J］.J Trauma，2011，70（5）：2-10.

［6］張友其，劉燦芬，彭韋霞.三種液體復蘇方式在創傷失血性休克中的應用［J］.現代醫藥衛生，2013，29（19）：2900-2903.

R441.9

B

1671-8194（2015）27-0054-02

鄭州市科技攻關計劃項目（20130595）；鄭州市科技領軍人才計劃項目（131PLJRC682）