血清降鈣素原在重癥胰腺炎抗生素治療中的指導(dǎo)價(jià)值

蔣虹靜 崔 宇 陳俊宇

（重慶市東南醫(yī)院外一科，重慶 401336）

血清降鈣素原在重癥胰腺炎抗生素治療中的指導(dǎo)價(jià)值

蔣虹靜 崔 宇 陳俊宇

（重慶市東南醫(yī)院外一科，重慶 401336）

目的 研究血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測(cè)對(duì)重癥胰腺炎抗生素治療的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選擇33例確診重癥胰腺炎患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)組和對(duì)照組，觀察兩組患者治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 兩組患者在治愈率、病死率方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 PCT是判斷SAP是否合并細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)，根據(jù)PCT指導(dǎo)SAP的抗生素應(yīng)用，具有快速簡便、及時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，以PCT指導(dǎo)SAP中抗生素的治療，可有效減少抗生素的不合理使用。

重癥胰腺炎；胰腺感染；降鈣素原；抗生素

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化水腫甚至出血壞死的炎性反應(yīng)。對(duì)于SAP（server acute pancreatitis，SAP）的抗生素治療，至今仍存在很大的爭(zhēng)議。我國抗生素不合理使用已經(jīng)成為很嚴(yán)重的問題。抗生素用與不用？什么時(shí)候用？成為擺在臨床醫(yī)師面前一個(gè)頭痛的問題。但隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，這種情況有望得到改觀。PCT作為鑒別細(xì)菌感染的指標(biāo)在多學(xué)科的感染甄別中顯示出了可觀的敏感性和特異性，對(duì)SAP是否合并感染的鑒別和抗生素治療時(shí)機(jī)的選擇也提供了新的工具。

1　資料與方法

1.1一般資料：研究選擇2010年7月至2013年8月本院收治的33例SAP患者，其中男25例，女8例，年齡26～58歲，平均年齡43歲。病因膽源性19例，暴飲暴食6例，酗酒6例，高脂血癥2例，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)組（n=17）及對(duì)照組（n=16），兩組患者在性別、年齡、Ranson評(píng)分、APACHE-Ⅱ急性生理評(píng)分、CT分級(jí)等方面比較無顯著性差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1　兩組患者年齡、性別、Ranson評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較（）

表1　兩組患者年齡、性別、Ranson評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較（）

組別　n　　年齡　　性別（男/女）Ranson評(píng)分 APACHE-Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)　17　44.2±14.6　13/4　6.2±2.3　16.60±9.08對(duì)照　16　42.8±16.8　12/4　6.8±2.6　17.01±9.12

1.2研究方法：標(biāo)準(zhǔn)組除常規(guī)禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抑酸、營養(yǎng)支持、中藥（大黃、皮硝）的應(yīng)用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等綜合治療外，早期即預(yù)防性使用抗生素治療。對(duì)照組則除上述常規(guī)治療外，每天監(jiān)測(cè)PCT水平，以PCT≥2 ng/mL為抗生素干預(yù)的指征，一旦發(fā)現(xiàn)PCT≥2 ng/mL，則開始應(yīng)用抗生素。抗生素選擇主要針對(duì)革蘭陰性菌與厭氧菌、脂溶性強(qiáng)、能有效通過血胰屏障的藥物。治療方式遵循“降階梯治療”策略，力求盡快控制感染，挽救患者生命［2］。

1.3觀察指標(biāo)：以患者臨床癥狀消失、正常進(jìn)食、胰腺炎各項(xiàng)生化指標(biāo)及胰腺影像學(xué)檢查恢復(fù)正常、局部并發(fā)癥得到控制、各臟器功能恢復(fù)正常為治愈標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組患者在不同處理方法下的病情轉(zhuǎn)歸情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2　結(jié) 果

標(biāo)準(zhǔn)組治愈出院14例，死亡3例；對(duì)照組治愈出院14例，死亡2例。兩組研究標(biāo)準(zhǔn)組治愈率82.35%，對(duì)照組治愈率87.50%，二者比較無顯著性差異（P＞0.05）；標(biāo)準(zhǔn)組病死率17.65%，對(duì)照組病死率12.50%，二者比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療轉(zhuǎn)歸比較

3　討 論

急性胰腺炎的各種診療措施可使細(xì)菌從呼吸道、泌尿道、皮膚黏膜等途徑侵入，通過血源性途徑引起胰腺感染。胰腺組織的壞死后感染多發(fā)生于發(fā)病后2～4周。患者通常表現(xiàn)有膿毒血癥癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的持續(xù)異常。從臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查很難準(zhǔn)確區(qū)分無菌性壞死和感染性壞死，最具診斷意義的鑒別方法是在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA），部分患者可能需要多次穿刺以確定感染是否存在。

隨著抗生素的長期使用，以及手術(shù)治療、靜脈導(dǎo)管、氣管插管等醫(yī)源性因素的影響。則可發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和念珠菌等條件致病菌的感染，還可能出現(xiàn)多重耐藥菌，如產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）和AmpC酶的革蘭陰性細(xì)菌和耐甲氧西林的葡萄球菌等革蘭陽性菌等［3］。預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能顯著降低胰腺感染發(fā)生率和病死率，甚至繼發(fā)有細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)和真菌感染等新問題，與我們合理使用抗生素的原則相悖。因此，早期判斷SAP合并感染并選擇精確的時(shí)機(jī)應(yīng)用抗生素治療，是非常必要的。常規(guī)判斷SAP合并感染的標(biāo)準(zhǔn)包括患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹膜刺激征、CT影像學(xué)特點(diǎn)，但是這些指標(biāo)容易受患者體質(zhì)、耐受度、SIRS、CT分辨率及操作者水平影響，準(zhǔn)確度較差，而作為金標(biāo)準(zhǔn)的CT或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取壞死組織涂片和細(xì)菌培養(yǎng)也存在不夠方便、操作復(fù)雜、對(duì)操作人員和標(biāo)本采集要求都較高的缺點(diǎn)，難以普及［3］。

PCT在局部感染、病毒感染、創(chuàng)傷、慢性炎癥或自動(dòng)免疫疾病、腫瘤發(fā)熱患者中其濃度不增高或輕度增高，這就決定了PCT的高度特異性。并且可在感染后2 h后檢測(cè)到，對(duì)臨床早期診斷也具有重要意義。另外PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為判斷病情與預(yù)后以及療效觀察的可靠指標(biāo)。德國BRAHMS公司半定量快速法（膠體金技術(shù)）一般30 min出結(jié)果，其敏感性90%～92%；特異性92%～98%。連續(xù)PCT監(jiān)測(cè)為SAP合并感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療提供了一個(gè)簡便、快速、及時(shí)、準(zhǔn)確的方法。本研究表明，PCT的監(jiān)測(cè)可能比常規(guī)的SAP合并感染判斷標(biāo)準(zhǔn)更具優(yōu)勢(shì)，其對(duì)感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）的早期診斷價(jià)值也提供了比標(biāo)準(zhǔn)組更合理進(jìn)行抗生素治療的價(jià)值，其與炎癥嚴(yán)重程度的高度相關(guān)性也為臨床醫(yī)師的抗生素療效觀察提供了可靠的依據(jù)。當(dāng)然，PCT作為一個(gè)輔助檢驗(yàn)指標(biāo)，作為單一證據(jù)，仍不可能達(dá)到100%的準(zhǔn)確性。對(duì)于無感染表現(xiàn)且PCT值無升高的SAP患者，不建議預(yù)防性使用抗生素。

4　結(jié) 論

PCT是一種新的具有創(chuàng)新意義、用于診斷和監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標(biāo)，本研究證明，對(duì)于SAP患者合并感染的抗生素干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇上，PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)簡便、快速、及時(shí)、準(zhǔn)確，用于指導(dǎo)SAP用藥，雖不能較預(yù)防性使用抗生素顯著提高SAP患者的治愈率，減少病死率，但可有效減少SAP治療中抗生素的不合理使用，為SAP患者提供精確，及時(shí)的抗生素治療有重要指導(dǎo)意義。

［1］王學(xué)新，牛忠輝，聶曉輝，等.重癥急性胰腺炎10例綜合治療分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（4）：340-342.

［2］鄧明明，王烜.降鈣素原對(duì)急性胰腺炎合并感染的診斷價(jià)值［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32（1）：31-35.

［3］曾珠.降鈣素原在急性胰腺炎并發(fā)感染中的應(yīng)用價(jià)值［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（1）：1547.

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1671-8194（2015）27-0125-02