甲狀腺多發結節2834例治療分析

岑延增 張嘉越 閆 威 冷津立 李松明 李 瑞 龐飛雄 何 輝

（廣西南寧解放軍303醫院普外科，廣西 南寧 530021）

甲狀腺多發結節2834例治療分析

岑延增 張嘉越 閆 威 冷津立 李松明 李 瑞 龐飛雄 何 輝

（廣西南寧解放軍303醫院普外科，廣西 南寧 530021）

目的 總結甲狀腺多發結節的臨床特點及診斷和治療要點。方法 回顧性分析我院2001年1月至2010年12月2834例術前經高頻彩超證實為甲狀腺多發結節的臨床資料。結果 全組均以發現頸部包塊或體檢發現甲狀腺包塊就診，因出現甲狀腺包塊壓迫周圍組織及胸骨后甲狀腺多發結節而手術治療402例，占14.18%；因高頻彩超提示結節惡性可能而手術者1200例，占42.34%，其中，術后病理為惡性者780例，占該類手術患者65%；對30例（32個結節）高頻彩超可疑結節行超聲造影檢查，22個結節考慮惡性可能，其中15個（68.2%）結節術后病理為惡性；術前對40例62個可疑結節行FNA檢查，12個（19%）結節找到癌細胞；所有病例均行術中快速病理，2802例快速病理定性與常規石臘包埋切片病理結果一致，診斷符合率達98.87%，漏診合并惡性結節32例，均為直徑0.2～0.7 cm微小癌結節。結論 目前甲狀腺多發結節的診斷仍然以高頻彩超、超聲造影、FNA等檢查為主要手段，結合病史、體征及其他輔助檢查綜合考慮，術中快速病理仍是提高甲狀腺多發結節良惡性診斷率的重要手段。

甲狀腺多發結節；腫瘤；治療

甲狀腺多發結節是頭頸部常見的腫瘤之一，大多數為良性疾病，治療上存在較多爭議，當合并甲狀腺癌時易出現誤診、漏診。本文回性分析我院2001年1月至2010年12月2834例術前經B超證實為甲狀腺多發結節的臨床資料，探討其診斷及合理的治療選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料：2001年1月至2010年12月因甲狀腺結節手術6089例，其中術前經B超證實甲狀腺存在兩個或兩個以上結節2834例；男405例，女2429例，男∶女=1∶5.99，年齡9～82歲，（42.89±12.02）歲，其中年齡≤14歲32例，年齡≥70歲312例，病程4 d～50年，平均（162± 297）周。優勢結節直徑0.2～12 cm。本組病例以發現頸部包塊或體檢發現甲狀腺包塊入院，其中，有甲狀腺癌家族史3例，放射線暴露史1例，結節短期內迅速增大伴疼痛197例；壓氣感或呼吸困難478例，聲音嘶亞104例，吞咽困難45例，體檢觸及結節質硬、固定及表面不平381例，頸部淋巴結腫大61例；高頻彩超優勢結節直徑≥4 cm 280例，胸骨后甲狀腺結節120例，合并甲狀腺功能低下152例。

1.2方法：所有病例術前均行甲狀腺高頻彩超、甲狀腺功能檢測及術中快速病理；30例32個甲狀腺結節行超聲造影檢查；術前細針抽吸細胞學檢查（FNA）40例62個可疑結節。頸部照片2072例，CT檢查720例，MRI檢查125例，PET檢查50例，術前喉鏡檢查1959例。

2　結 果

2.1輔助檢查結果，見表1。

2.2我們對經高頻彩超檢查可疑、擬行手術治療的30例32個甲狀腺結節行超聲造影檢查，22個結節表現為有不均勻增強，其中15個結節術后病理為惡性，符合率約68.2%。

表1　輔助檢查結果

表3　常見危險因素表

2.3所有病例術中均送快速病理，2802例快速冷凍切片病理報告定性診斷與常規石蠟包埋切片病理報告定性診斷一致，定性診斷準確率為98.87%（2802/2834）。其中定性為良性病變1831例，定性為惡性或合并惡性病變1003例。術中快速冷凍切片漏診合并惡性結節32例，均為直徑0.2～0.7 cm微小癌結節，其中5例行二次手術。

2.4術后病理構成，見表2。

表2　術后病理構成表

3　討 論

3.1診斷：甲狀腺多發結節的最重要診斷主要是良惡性的鑒別。在國外，FNA是結節鑒別的金標準，但在國內，因各種原因仍未普遍開展，主要以高頻彩超、超聲造影、FNA等綜合診斷。就本組病例分析，以結節性甲狀腺腫為最多見，共1151例，占40.61%。多發良性結節中合并甲狀腺癌時，易出現誤診和漏診，延誤治療；在多發結節中，如何鑒別各結節的良惡性是診斷的重點和難點。常見危險因素見表。高頻彩超是目前最常用的檢查手段，能清晰顯示直徑2～3 mm甲狀腺結節的內部結構，是診斷甲狀腺結節的主要手段。其中高頻彩超以囊性變內出現乳頭狀腫物或在低回聲結節中合并砂礫鈣化被認為是較為特征性表現，更有參考價值［2］。但在眾多良性結節中合并惡性結節時，B超易漏診［3］，且亞急性甲狀腺炎早期的局灶性低回聲易與乳頭狀癌相混淆［3］，囊性甲狀腺乳頭狀癌易與增生性結節囊性變相混淆［4］；超聲造影在診斷甲狀腺結節良惡性方面仍處于探索階段，普遍認為，以結節不均勻增強作為可疑惡性結節的診斷標準。張波等［5］通過對104例甲狀腺結節進行超聲造影檢查，認為以不均勻增強作為甲狀腺惡性結節的診斷標準，敏感度為88.24%，特異度為92.45%。我們對經高頻彩超檢查可疑、擬行手術治療的30例32個甲狀腺結節行超聲造影檢查，22個結節表現為有不均勻增強，其中15個結節術后病理為惡性，符合率68.2%。細針抽吸細胞學檢查（FNA）是診斷結節良惡性的金標準，超聲引導下FNA成功率更高、假陰性率更低，但國內FNA開展并不普遍，原因有：①國內細胞學診斷甲狀腺結節的符合率僅60%左右［6］。②病理科醫務人員不愿從事細胞學檢查，唯恐誤診、漏診造成醫療糾紛。③在多發結節中，對每個結節進行穿刺也不現實。本組對40例62個可疑結節進行FNA，12（19%）個結節找到癌細胞，其余均以穿刺細胞量少無法診斷，建議術中快速病理。術中快速病理仍然是診斷甲狀腺甲狀腺多發結節良惡性的最主要手段，張翊倫等［7］認為快速冰凍病理準確率達 98.37%。本組所有病例均送快速病理，送檢率達100%，2802例快速病理定性與常規石臘包埋切片病理結果一致，快速病理診斷符合率達98.87%，漏診合并惡性結節32例，均為直徑0.2～0.7 cm微小癌結節。其準確率遠遠高于高頻彩超及超聲造影。鑒于我國目前FNA的現狀，術中快速病理仍然是診斷甲狀腺癌及降低甲狀腺癌再次手術最重要的手段。見表3。

3.2治療：甲狀腺多發良性結節的治療存在爭議。趙詠桔認為95%良性甲狀腺結節無須手術治療［8］；王晶等認為適當放寬結節性甲狀腺腫手術指征，以便及早發現多發甲狀腺良性結節中合并甲狀腺癌病例［9］。另外，良性結節有惡性變可能［10］。目前國內各家醫院手術指征有差異。我們認為，①有氣管、食管、頸部大血管、喉返神經等壓迫及胸骨后甲狀腺多發結節者應手術治療。該指征已達成共識。本組因上述表現而手術402例，占14.18%。②經FNA、活檢等檢查，已明確為惡性者，本組12例，占0.42%。③有惡性可能的病變。由于FNA的局限性，甲狀腺多發結節的良惡性的診斷需綜合考慮，主要是依據高頻彩超或超聲造影檢查的結果，符合上述高頻彩超或超聲造影惡性危險因素一項或一項以上者，應手術治療。符合各惡性危險因素赿多則惡性風險可能增大。本組因該指征而手術1200例，占42.34%，其中，術后病理為惡性者780例，占該類手術患者65%。就本組患者而言，該類患者所占比例最大，隨著FNA的準確性提高，可使一部分患者免于手術，減輕患者痛苦，同時避免過度醫療及醫療資源的浪費。④影響美觀或思想顧慮重不接受隨訪而要求手術者。⑤對于考慮為良性結節又無手術指征者，則定期復查，如出現惡性征象或壓迫周圍組織表現，則及時轉手術治療。⑥對于診斷為橋本氏甲狀腺炎合并多發結節者，要特別注意，龐飛雄等報道［11］自1996年起實行全民普遍食鹽加碘（univereal salt iodization，USl）橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌有明顯增高趨勢，崔志剛等［12］報道，橋本病患者合并甲狀腺癌發生率甚至高達51.6%。該類患者體檢腺體及結節較硬，較難鑒別。本組術后病理診斷為橋本氏甲狀腺炎336例，其中，合并甲狀腺癌67例，占19.94%。⑦術中所有病例切除標本均應送快速病理，是術中診斷甲狀腺多發結節良惡性的最主要手段；就本組病例分析，定性準確率達98.87%，是避免甲狀腺癌再次手術的關健。

3.3手術方式：本組病例術中均行快速病理，良性者，如結節位于單側腺體，則行同側腺體次全切除術，保留甲狀腺后被膜及下極血管，可避免喉返神經及旁腺損傷，同時保證了甲狀旁腺的血供，又減少了術后復發的可能；如結節位于雙側腺體，側行雙側腺體次全切除術；如結節占據整個腺葉則行腺葉近全切除術；如為惡性，則行甲狀腺癌根治術，必要時加頸淋巴結清掃術。本組一過性喉返神經損傷及一過性甲狀旁腺損傷分別為31例和19例，占1.09%和0.67%，均在3個月內恢復，無死亡病例。

總之，目前甲狀腺多發結節良惡性的鑒別仍然以高頻彩超、超聲造影、FNA為主要手段，結合病史、體征等綜合考慮，術中快速冰凍病理仍然是診斷甲狀腺多發結節良惡性的最重要手段，是避免甲狀腺癌再次手術的關健。

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R736.1

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1671-8194（2015）27-0166-03