腹腔鏡膽囊次全切除術在困難性膽囊切除患者中的應用分析

宋書亞，陳愫媛

山東省青島市城陽區第二人民醫院外科，山東青島　266112

腹腔鏡膽囊次全切除術在困難性膽囊切除患者中的應用分析

宋書亞，陳愫媛

山東省青島市城陽區第二人民醫院外科，山東青島266112

目的分析腹腔鏡膽囊次全切術在困難性膽囊切除患者中的應用價值。方法隨機選取2012年3月—2015年2月收治的80例困難性膽囊切除患者按隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各40例。對照組行腹腔鏡膽囊全切術，觀察組行腹腔鏡膽囊次全切術。對比兩組手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率。結果觀察組手術時間為（72.59±12.33）min，與對照組的（73.68±12.89）min差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量為（52.72±10.15）mL，明顯少于對照組的（61.88±11.37）mL（P＜0.05）；觀察組住院時間為（6.32±1.12）d，明顯短于對照組的（7.18±1.25）d（P＜0.05）；觀察組切口感染發生率為0，與對照組的2.5%差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組中轉開腹率、膽道損傷、膽漏、出血發生率分別為0、2.5%、5%、5%，明顯低于對照組的10%、15%、22.5%、20%（P＜0.05）。結論對困難性膽囊患者實行腹腔鏡膽囊次全切術具有出血量少、并發癥發生率低和恢復快的優勢，且能有效避免中轉開腹的發生。

腹腔鏡；膽囊次全切術；困難性膽囊切除

腹腔鏡下膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的常用手段，獲取的臨床療效也得到普遍認可［1-2］。但部分特殊類型的膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術時不但操作難度大，且還可能造成較為嚴重的并發癥，部分患者甚至需中轉開腹手術治療［3］。隨著臨床經驗的不斷累積以及腔鏡技術及設備的不斷提高，腹腔鏡下膽囊手術的適應癥也在逐步增加，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎等炎癥較重及部分解剖相對較困難的膽囊疾病也成逐漸成為腹腔鏡膽囊切除術的常規適應證。故在目前技術及設備的支持下，腹腔鏡膽囊次全切術是較為可行的。為分析腹腔鏡膽囊次全切術在困難性膽囊切除患者中的應用價值，對2012年3月—2015年2月收治的40例困難性膽囊切除患者采用腹腔鏡膽囊次全切術進行治療，獲得了滿意的臨床療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選取該院收治的80例困難性膽囊切除患者按隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡28～71歲，平均（41.53±10.89）歲；急性化膿性膽囊炎19例，膽囊三角粘連5例，膽囊三角解剖困難2例，Mirizzi綜合征14例。對照組中男性22例，女性18例；年齡26～70歲，平均（41.25±10.21）歲；急性化膿性膽囊炎20例，膽囊三角粘連3例，膽囊三角解剖困難1例，Mirizzi綜合征16例。

1.2方法

1.2.1觀察組 行腹腔鏡膽囊次切除術：麻醉方式為氣管內插管全麻，體位為頭高腳低左側臥位，于臍緣下作弧形切口，插入氣腹針后建立人工氣腹，壓力為12～14 mmHg，分別于臍緣下、劍突下4 cm、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下各作一個戳孔，器械置入后先對膽囊及其周圍探查，以了解周圍的粘連情況，并分離粘連，尋找到膽囊。若膽囊呈明顯的充盈狀態應先行穿刺減張處理，后將膽囊底部提起，顯露Calot三角，后采用順行法或逆行法行膽囊次全切術。

1.2.2對照組 行腹腔鏡膽囊全切術：患者體位、麻醉方式、器械置入等同觀察組，分離周圍粘連后，將膽囊底從膽囊膜的間隙中分離出來，后將膽囊床移動至膽囊的頸部，將膽囊分離后結扎，并切斷膽囊動脈，后將膽囊頸與膽囊管的交接部位行套扎，在鉗夾的配合下將膽囊管切斷，進而移除膽囊。

1.3觀察指標

為兩組手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率。

1.4統計方法

所有數據均由SPSS 13.0軟件處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料采用（n，%）表示，比較用X2檢驗。

2　結果

2.1手術時間、出血量及住院時間

兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組出血量更低，住院時間也明顯更短，與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組手術時間、出血量及住院時間比較

表1　兩組手術時間、出血量及住院時間比較

組別　手術時間（min）術中出血量（mL）　住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）tP 72.59±12.33 73.68±12.89 0.386 47＞0.05 52.72±10.15 61.88±11.37 3.801 0＜0.05 6.32±1.12 7.18±1.25 3.240 7＜0.05

2.2中轉開腹率及并發癥

兩組切口感染發生率差異無統計學意義，但觀察組中轉開腹率、膽道損傷、膽漏、出血的發生率則明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術后并發癥發生率比較［n（%）］

3　討論

困難性膽囊切主要包括膽囊與周圍、三角區與網膜粘連、化膿性壞疽、Mirizzi綜合征I型、腹腔廣泛粘連等通常需謹慎處理的情況［4-6］。腹腔鏡膽囊切除術因創傷小、痛苦輕、并發癥少、恢復快等優勢［7-8］，成為膽囊疾病的常規治療手段。

對困難性膽囊切除患者行腹腔鏡膽囊全切術時對操作者技術的要求較高，若遇周圍粘連和膽囊床纖維化嚴重等情況時，即使術中保持高度的細致，仍難以避免因處置不當所致的并發癥，部分患者迫不得已而中轉開腹手術治療［9］。臨床報道顯示，腹腔鏡膽囊全切術治療困難性膽囊切除中轉開腹率為1.04%～10.71%［10］。該組資料中對照組中轉開腹率為10%，與文獻報道較為接近。

腹腔鏡膽囊次全切術具有手術操作簡便、處理手法靈活的優勢。對膽囊切除困難患者行腹腔鏡膽囊次全切術步驟易于掌握，對術者的技術水平要求較低，低年資腔鏡醫生即可較好的完成，同時術中無需刻意對膽囊動脈進行解剖，加上術中膽囊床、壺腹部結構的保留，有效的減少了出血量，患者術后恢復也快。該組資料中行膽囊次全切的一組出血量和住院時間分別為（52.72±10.15）mL和（6.32±1.12）d，明顯少于膽囊全切的一組的（61.88±11.37）mL和（7.18±1.25）d。

膽道損傷是腹腔鏡膽囊全切術的常見并發癥［11-12］，而腹腔鏡膽囊次全切術能有效的避免滲血過多的發生，從而使術野保持清晰，術者能更好對相關解剖結構進行分辨，避免了盲目結扎等情況的發生，故而有效的降低了膽道損傷等并發癥的發生率。該組資料中行次全切術的一組膽道損傷、膽漏、出血發生率分別為2.5%、5%、5%，與唐世龍等［3］報道的2.43%、2.43%、4.88%較為接近，但明顯低于行全切一組的15%、22.5%、20%。

該研究結果顯示，對膽囊切除困難患者行腹腔鏡膽囊次全切術能有效的降低并發癥的發生率，促進患者的恢復，并較好的避免了中轉開腹手術的發生，是更為理想的治療方式。

［1］張茂林.腹腔鏡膽囊切除術的困難原因分析及其處理［J］.蚌埠醫學院學報，2012，37（7）：832-834.

［2］楊成林，別玉坤，賀永峰，等.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的療效比較［J］.安徽醫學，2012，33（6）：702-704.

［3］唐世龍，李君久，張小兵，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術圍手術期處理體會［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（9）：910-912.

［4］劉利敏，陳勇，寇玉彬，等.困難性膽囊切除術后并發癥27例分析［J］.蚌埠醫學院學報，2013，38（4）：429-430.

［5］尹志強，雷春，章安慶，等.困難腹腔鏡膽囊切除術處理方法探討226例報道［J］.安徽醫學，2013，17（9）：1527-1529.

［6］王玉祥，李應紅，許興，等.腹腔鏡膽囊切除術術中操作困難的處理體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2015，20（1）：49-52.

［7］胡榮生，于偉，李秋波.腹腔鏡下膽囊切除術手術相關并發癥危險因素的回歸分析［J］.海南醫學院學報，2013，19（1）：77-79.

［8］李校君.腹腔鏡膽囊切除術困難因素及處理［J］.吉林醫學，2013，34（25）：5230-5231.

［9］Harrison VL，Dolan JP，Pham TH.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs：is there a difference［J］.Surg Endosc，2011，25（6）：1969-1974.

［10］黃韜，朱紅，劉佳，等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的原因分析［J］.中國臨床新醫學，2013，6（10）：963-965.

［11］Giger U，Ouaissi M，Schmitz SF.Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2011，98（3）：391-396.

［12］Sinha S，Hofman D，Stoker DL，et al.Epidemiological study of provision of cholecystectomy in Englandfrom 2000 to 2009：retrospective analysis of Hospital Episode Statistics［J］. Surg Endosc，2013，27（1）：162-175.

Application Effect of Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy on Patients with Difficulty Cholecystectomy

SONG Shu-ya，CHEN Su-yuan
Department of Surgery，Qingdao Chengyang District Second People's Hospital，Qingdao，Shandong Province，266112 China

Objective To analyze the application effect of laparoscopic subtotal cholecystectomy on patients with difficulty cholecystectomy.Methods 80 cases with difficult cholecystectomy admitted from March 2012 to February 2015 were selected and divided into the observation group and the control group with 40 cases in each in accordance with the random number table method.The control group were treated by laparoscopic total cholecystectomy，and the observation group were treated by laparoscopic subtotal cholecystectomy.And the duration of procedure，intraoperative blood loss，length of stay，the rate of conversion to open surgery，and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results There was no statistically significant difference between the observation group and the control group in the duration of procedure［（72.59±12.33）min vs（73.68±12.89）min］（P＞0.05）.The intraoperative blood loss was much less in the observation group than that in the control group［（52.72±10.15）mL vs（61.88±11.37）mL］（P＜0.05）.The length of stay was much shorter in the observation group than that in the control group［（6.32±1.12）d vs（7.18±1.25）d］（P＜0.05）.The incidence of wound infection between the observation group and the control group showed no statistically significant difference（0 vs 2.5%）（P＞0.05）.The observation group had much lower rate of conversion to open surgery（0 vs 10%），obviously lower incidence of bile duct injury（2.5%vs 15%），much lower bile leakage（5%vs 22.5%）and significantly lower bleeding rate（5%vs 20%）（P＜0.05）.Conclusion For patients with difficulty cholecystectomy，laparoscopic subtotal cholecystectomy has the advantages of less bleeding，fewer complications and faster recovery.In addition，it can effectively prevent the occurrence of conversion to open surgery.

Laparoscope；Subtotal cholecystectomy；Difficulty cholecystectomy

R657.4

A

1674-0742（2015）12（c）-0044-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.044

宋書亞（1977.2-），男，山東青島人，本科，主治醫師，研究方向：普外科微創治療。

（2015-09-22）