腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的并發(fā)癥分析

陳日笑，張曉薇

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州　510120

腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的并發(fā)癥分析

陳日笑，張曉薇

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510120

目的探討腹腔鏡廣泛子宮切除（LRH）及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（LPL）治療宮頸癌的近期臨床療效。 方法回顧性分析整群選取2010年4月—2014年6月間該院收治的96例Ia2～I(xiàn)IIa宮頸癌LRH及LPL術(shù)中及術(shù)后觀察。結(jié)果93例患者成功在腹腔鏡下完成手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間228～330 min，平均278 min。術(shù)中出血量50～500 mL，平均183 mL；切除盆腔淋巴數(shù)11～67枚，平均29.7枚。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間1.5～3 d，平均2.6 d。該研究中患者恢復(fù)自主排尿的中位時間為26.3 d，術(shù)中并發(fā)癥1例血管損傷；術(shù)后主要并發(fā)癥10例，1例輸尿管狹窄，4例下肢靜脈血栓形成，4例淋巴囊腫，1例盆腔膿腫；晚期并發(fā)癥有26例膀胱功能障礙。結(jié)論腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌，術(shù)式安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率低，可以作為宮頸癌治療的常規(guī)術(shù)式。

宮頸癌；腹腔鏡；廣泛子宮切除術(shù)；淋巴清掃術(shù)；并發(fā)癥

近十多年婦科腹腔鏡的技術(shù)發(fā)展迅速，并逐步應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療，如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴清掃術(shù)，屬于腹腔鏡IV類手術(shù)，難度較大，并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)難度呈正相關(guān)性［1］，隨著此類手術(shù)的病例數(shù)增加，手術(shù)技巧的成熟和經(jīng)驗的積累，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率下降。該研究對該院2010年4月—2014年6月96例宮頸癌病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取并回顧性分析2010年4月—2014年6月期間在該院婦科住院部住院治療并行腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮頸癌患者共96例。患者年齡30～67歲，中位年齡47歲，其中絕經(jīng)32例，體重40～89公斤。在病理診斷時采用子宮頸細(xì)胞刮片檢查對患者病情進(jìn)行診斷并作為治療依據(jù)，患者均經(jīng)子宮內(nèi)膜組織或移子宮頸組織活檢確診，按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO的臨床分期，Ia2期4例，Ib1期38例，Ib2期23例，IIa1期12例，IIa2期9例，IIb期9例，IIIa期1例，其中有30例患者因局部腫瘤巨大行先新輔助化療。病理類型：鱗癌74例，腺癌10例，腺鱗癌4例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，透明細(xì)胞癌2例。該研究觀察指標(biāo)包括患者術(shù)中及術(shù)后情況，如手術(shù)時間、患者出血量、切除盆腔淋巴數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況和膀胱功能回復(fù)情況等，術(shù)后生存質(zhì)量等等。所有患者簽署知情同意書并已通過倫理委員會批準(zhǔn)。

表1　96例患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)情況

表1　96例患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)情況

病例平均住院時間（d）96手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）平均切除盆腔淋巴數(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（d）術(shù)后膀胱功能留置尿管時間（d）　殘留尿量（mL）270±5832±212.6±1.12.6±1.112±1　25±3　13.5±2.3

表2　術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理情況

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查。常規(guī)進(jìn)行IVP、胸腹部CT及盆腔MR檢查，治療內(nèi)科合并癥。術(shù)前常規(guī)行陰道準(zhǔn)備3 d、腸道及臍部準(zhǔn)備。

1.2.2麻醉方法和手術(shù)體位 麻醉采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)體位采用膀胱截石位頭低臀高體位。

1.2.3手術(shù)步驟 第一穿刺孔10 mm位于臍輪上約3 cm，建立CO2氣腹。第二、三穿刺孔5 mm分別位于臍窩下方約1 cm腹正中線左右各旁開5、4 cm，第四、五穿刺孔分別位于恥骨聯(lián)合上4 cm左右旁開4 cm。常規(guī)探查了解盆腹腔情況及有無轉(zhuǎn)移病灶等。脈沖式雙極電凝器（PK刀）及超聲刀配合手術(shù)，于骨盆入口水平凝切骨盆漏斗韌帶，保留卵巢者凝斷卵巢固有韌帶。腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃：打開腰大肌表面腹膜，以髂外動脈外腰大肌表面為外界、髂總動脈分叉上2 cm為上界、旋髂深靜脈表面為下界、髂內(nèi)動脈為內(nèi)界，閉孔內(nèi)肌為基底，自上而下，自外向內(nèi)連續(xù)整塊切除盆腔淋巴結(jié)。腹腔鏡廣泛子宮切除：打開子宮直腸窩腹膜，分離直腸陰道隔至相當(dāng)于宮頸外口下陰道后壁4 cm水平，在輸尿管進(jìn)入隧道前，游離輸尿管4～5 cm，打開直腸側(cè)間隙，切除3 cm宮骶韌帶。打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下4 cm，于子宮動脈髂內(nèi)動脈起始處凝斷，分離凝斷輸尿管隧道壁至輸尿管注入膀胱處。凝切主韌帶長3 cm，凝切陰道旁組織至宮頸外口下4 cm，距宮頸外口3 cm環(huán)形凝切陰道壁，完整切除子宮，所有組織自陰道取出。縫合陰道殘端。保留附件者把附件移位固定在同側(cè)結(jié)腸溝處。

2　結(jié)果

手術(shù)相關(guān)情況：93例患者在腹腔鏡下完成廣泛子宮切除及盆腔淋巴切除術(shù)；3例中轉(zhuǎn)開腹，1例因右髂內(nèi)靜脈損傷，2例因盆腔粘連廣泛難以暴露術(shù)野。1例IIIa期患者同時行全陰道切除術(shù)。14例患者保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，術(shù)中行卵巢移位術(shù)。手術(shù)相關(guān)參數(shù)情況如表1所示。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理情況如表2所示。

如表2所示，腹腔鏡術(shù)中并發(fā)癥1例，為血管損傷（1.04%），發(fā)生在切除右髂內(nèi)靜脈旁淋巴時損傷右髂內(nèi)靜脈，即壓迫止血并中轉(zhuǎn)開腹，予鈦夾鉗夾出血處并修補損傷靜脈壁后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥共10例，1例患者單側(cè)輸尿管狹窄，放置患側(cè)輸尿管內(nèi)支架。4例下肢靜脈血栓，其中3例予抗凝藥物治療，1例行放置靜脈濾網(wǎng)術(shù)。4例出現(xiàn)淋巴囊腫，予觀察處理，淋巴囊腫漸吸收縮小。1例患者（2.1%）出現(xiàn)感染發(fā)熱，予引流及加強抗生素治療。22例患者（22.8%）恢復(fù)膀胱自主排尿時間超過30 d，最長者達(dá)202 d，予膀胱訓(xùn)練、盆底電刺激等治療后能均能恢復(fù)自主排尿。4例患者合并尿路感染，同時予加強抗感染治療。

3　討論

3.1宮頸癌腹腔鏡手術(shù)有效可行性

治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴清掃術(shù)。Chen等［3］報道了295例宮頸癌患者經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，290例成功，5例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率1.7%；平均切除淋巴結(jié)22枚，80例患者出現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，陽性率27.1%。該研究結(jié)果與Chen等研究結(jié)果相似，96例Ia2至IIIa期宮頸癌患者，3例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為3.1%，平均隨訪25.7個月，復(fù)發(fā)率8.3%，無瘤生存率91.7%；切除淋巴結(jié)平均30枚，17例患者出現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，陽性率17.7%。臨床結(jié)果顯示，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)初期，并發(fā)癥現(xiàn)象較為常見，通常責(zé)任醫(yī)師施行的前30例手術(shù)中發(fā)生率較高，因此病例數(shù)增加和經(jīng)驗的積累對減少此手術(shù)并發(fā)癥非常重要。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、腹壁切口美觀，尤其對于惡性腫瘤患者，更利于術(shù)后后續(xù)輔助治療。

3.2子宮頸癌腹腔鏡主要手術(shù)并發(fā)癥的處理

（1）血管損傷：血管損傷多數(shù)發(fā)生在腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)時誤傷。Chen等［3］295例腹腔鏡手術(shù)，血管損傷7例，發(fā)生率2.37%，5例腹腔鏡下成功修補，2例中轉(zhuǎn)開腹。該研究96例腹腔鏡手術(shù)中血管損傷1例（1.0%），為清掃右側(cè)髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)時損傷靜脈，即行鉗夾局部壓迫減少出血，迅速中轉(zhuǎn)開腹，行鈦夾夾閉術(shù)止血后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后無下肢靜脈血栓成。由此可見，常規(guī)操作對血管有可能造成損傷，在切除髂外淋巴結(jié)時，如果髂外靜脈和淋巴結(jié)之間粘連則應(yīng)慎重處理，適當(dāng)考慮改行放療；

（2）輸尿管損傷和膀胱損傷：均為腹腔鏡廣泛性子宮切除常見并發(fā)癥，膀胱損傷常見于分離輸尿管和宮頸膀胱間隙的入口處，輸尿管損傷多發(fā)生在子宮動脈水平、骨盆上口跨髂血管處等部位。Nedeem等［5］在382例腹腔鏡手術(shù)中，輸尿管損傷率1%～2%。該研究96例患者無1例膀胱損傷，96例患者均在術(shù)前進(jìn)行靜脈腎盂造影（IVP）檢查評估泌尿系情況，其中3例合并腎結(jié)石及腎積水，手術(shù)開始前即請泌尿科醫(yī)生行經(jīng)膀胱輸尿管鏡置入雙J管；1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱與左側(cè)穹窿界線欠清，術(shù)中置入輸尿管內(nèi)支架，綜合治療后恢復(fù)。臨床實踐顯示，分離膀胱反折時，正確使用杯狀舉宮器向上抬舉子宮分離下推膀胱，有助于膀胱陰道間隙分離；

（3）胃腸管損傷及淋巴囊腫：腹腔鏡下胃損傷極少見，主要為電灼傷和分離粘連損傷，常在手術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀時才發(fā)現(xiàn)，需要二期縫合。粘連嚴(yán)重者，術(shù)中及時中轉(zhuǎn)開腹。該研究中未發(fā)生胃腸管損傷，2例患者盆腹腔廣泛粘連，難以暴露解剖，果斷中轉(zhuǎn)開腹，患者術(shù)后恢復(fù)；淋巴囊腫是手術(shù)后回流的淋巴液潴留在腹腔或后腹膜間隙形成，一般可自行吸收。該研究中淋巴囊腫形成4例，最大直徑＜5 cm，均無自覺癥狀，經(jīng)臨床觀察下囊腫吸收縮小消失。

（4）血栓形成：該研究中發(fā)生4例下肢靜脈血栓形成，發(fā)生率較高。其中3例予抗凝藥物治療，1例行放置靜脈濾網(wǎng)術(shù)，經(jīng)治療后均可恢復(fù)。本例中在患者體位擺放時應(yīng)注意支腳架、腳托、患者雙下肢的分開度及抬高度等細(xì)節(jié)，關(guān)節(jié)位墊上軟墊，避免對腘窩的直接壓迫，防止血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成。術(shù)后鼓勵患者及時活動，并行雙下肢氣壓治療，經(jīng)以上的改進(jìn)措施后該并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少且癥狀較輕。

綜上所述，隨著1992年首例腹腔鏡廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)成功完成后，腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌治療中應(yīng)用迅速發(fā)展［10］，臨床觀察此手術(shù)安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率低，可以作為宮頸癌治療的常規(guī)術(shù)式。盡管此術(shù)式仍存在一定的并發(fā)癥，但術(shù)者的經(jīng)驗和對手術(shù)操作的熟練掌握，熟練的助手配合，良好的腹腔鏡視野及光照，以及對手術(shù)細(xì)節(jié)的重視等，均有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Analysis of Laparoscopic Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy in Treatment of Complications of Cervical Cancer

CHEN Ri-xiao，ZHANG Xiao-wei
Obstetrics and Gynecology Department，The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou，Guangdong Province，510120 China

Objective To study the short-term clinical curative effect of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in treatment of cervical cancer.Methods 96 cases of patients with cervical cancer from Ia2stage to IIIa stage admitted and treated in our hospital from April 2010 to June 2014 were selected and their data were retrospectively analyzed，the patients were treated with LRH and LPL，and the intraoperative and postoperative conditions were observed.Results 93 cases of patients had successfully finished operation under laparoscope，3 cases were converted to laparotomy，the operation time was 228-330min，278min averagely，the intraoperative blood loss was 50-500ml，183ml averagely，the excision number of pelvic lymph was 11-67，29.7 averagely，the recovery time of postoperative gastrointestinal function was 1.5-3d，2.6d averagely，in this study，the medium time of the recovery of automatic micturition of patients was 26.3d，1 case was complicated by vascular injury in operation，and complications occurred to 10 cases after operation，ureterostenosis occurred to 1 case，deep venous thrombosis occurred to 4 cases，lymphocele occurred to 4 cases，pelvic abscess occurred to 1 case，and 26 cases were complicated by bladder dysfunction in late stage.Conclusion Laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in treatment of cervical cancer is safe and effective with low incidence of complications and rate of conversion to laparotomy，which can be used as the conventional operation method of cervical cancer treatment.

Cervical cancer；Laparoscope；Radical hysterectomy；Lymphadenectomy；Complication

R5

A

1674-0742（2015）12（c）-0083-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.083

陳日笑（1978.1-），女，廣東廣州人，本科，主治醫(yī)生，研究方向：普通婦科。

張曉薇（1956.10-），女，廣東廣州人，博士，主任醫(yī)師，研究方向：普通婦科、計劃生育。

（2015-9-21）