開放手術聯合術中腎鏡超聲或氣壓彈道治療復雜性巨大腎結石

袁廣全　歐陽駿

開放手術聯合術中腎鏡超聲或氣壓彈道治療復雜性巨大腎結石

袁廣全歐陽駿

目的 探討復雜性巨大腎結石的治療方法及開放手術在巨大腎結石治療中的價值。方法 復雜性巨大腎結石患者128例，按照手術方式不同分為兩組，其中經皮腎鏡取石術（PCNL）（A組）70例；開放手術聯合術中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石組（B組）58例；比較兩種手術方式的療效。結果 兩組間年齡﹑性別﹑結石大小﹑結石位置差異無明顯統計學意義（P＞0.05）；B組在平均手術時間﹑術中出血量﹑結石清除率及術后并發癥的發生率明顯優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對于復雜性巨大腎結石尤其是鑄型腎結石，經皮腎鏡治療相對困難，應用開放手術聯合腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石治療，手術時間短﹑結石清除率高﹑并發癥少。

腎切開取石術 PCNL 超聲碎石 氣壓彈道碎石 鹿角型腎結石

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，其中腎結石占絕大部分，對于復雜性巨大腎結石的治療是泌尿外科比較棘手的問題，單純行經皮腎鏡取石術（PCNL）或腎切開取石常不能達到滿意的效果。本文回顧性分析2011年1月至2014年8月本院收治的復雜性巨大腎結石128例患者的臨床資料，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者128例，男72例，女56例；年齡30～65歲，平均年齡46歲。病史6個月至10年，術前經B超，IVP及CT檢查確診為完全鹿角型腎結石或鑄型結石，結石直徑均＞4cm，其中單側98例、雙側30例，并發腎積水118例、輕度腎功能損害40例、泌尿系感染115例。伴有感染者術前應用抗生素3～5d。納入標準：伴有癥狀或無癥狀腎結石，結石長徑≥4.0cm，完全鹿角型或鑄型結石。排除標準：皮囊腎患者；患側有腎結石手術史；心肺功能異常及凝血功能異常。按照手術方式不同將患者分為PCNL 術（A組）70例和開放手術聯合術中腎鏡超聲碎石或氣壓彈道碎石（B組）58例，兩組間患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2手術方法 （1）A組：患者全身麻醉成功后，先取截石位，經膀胱鏡輸尿管留置4.7F雙J管，插入F14導尿管。而后改俯臥位，腹部稍墊高，經導尿管緩慢注入生理鹽水充盈集合系統，應用B超定位下穿刺，穿刺點一般選擇在腋后線偏后12肋下，以穿刺點為中心，切開皮膚0.5～1.0cm。B 超引導下行經皮腎穿刺，在穿過腎實質后拔出穿刺針芯，若有尿液溢出，則表明穿刺成功。將斑馬導絲從穿刺針中置入腎集合系統，在導絲引導下行逐級擴張至建立F18 操作通道，隨后在腎鏡直視下行超聲碎石取石，術后留置14 F腎造瘺管。（2）B組：患者全麻成功后取健側臥位，取第11肋間或第12肋下切口進入，打開腎周筋膜及脂肪囊。首先游離上段輸尿管至腎盂，游離腎臟及腎蒂，探查腎盂，選擇靠近結石部位切開1～2cm，探查結石位置及大小，對于鑄型結石則采用氣壓彈道將結石碎成2cm左右，取石鉗分塊取出；完全鹿角型結石則采用氣壓彈道于盞頸口將結石打斷，先處理腎盂內結石，而后應用腎鏡超聲將腎盞內結石打碎吸出。必要時可選擇腎實質菲薄處切開，而后采用腎鏡超聲碎石，結石取出后，生理鹽水沖洗腎臟2～3次，腎鏡探查整個腎臟，檢查是否有結石殘留，結石取凈后退出腎鏡，留置4.7F雙J管，縫合腎盞、腎盂。對腎實質切開者則需留置14F腎造瘺管，腎實質單獨縫合。常規留置腎周引流管及14F導尿管。

1.3觀察指標 分析兩組資料的一般情況包括性別、年齡、結石大小、結石部位。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數、結石殘留情況及術后并發癥。術中出血量根據沖洗液及引流液估算，結石殘留以術后復查KUB證實單個或多個直徑＞0.3cm為標準，術后并發癥包括術后大出血、切口感染、尿漏、腎功能嚴重損害及感染性休克。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者手術及術后情況比較 見表2、表3、圖1。

表2　兩組患者手術情況比較（x±s）

表3　兩組患者結石清除率及術后并發癥發生率的比較［n（%）］

圖1　兩組患者術前術后KUB比較

3　討論

鹿角狀型腎結石為復雜性腎結石之一，如結石體積較大，同時伴有腎盂腎盞擴張積水，則稱為巨大鹿角型結石［1］，對于此類結石的處理，傳統方法采用開放手術，適應證有［2］：（1）鹿角形腎結石并盞內多發結石，且盞口狹窄。（2）腎孟輸尿管存在先天性或后天性梗阻。（3）不宜行ESWL且能耐受手術。（4）合并嚴重腎積水、腎功能明顯損害或反復腎內感染。但復雜性巨大腎結石單純行開放手術治療有諸多弊端，存在創傷大、手術時間長、出血較多、容易感染、術后恢復時間較長等。

自1976年Ferstrom等［3］首例報道經皮腎鏡（PCN）所創設的通道在X線透視下成功套石以來經皮腎鏡取石術（PCNL）已逐漸代替傳統的開放手術成為腎結石的主要治療方法［4］，對于直徑較小，單發或多發的腎結石，PCNL術以其微創、安全、有效仍是目前首選治療方式。但對于結石直徑≥4.0cm的鑄型結石或完全鹿角型結石，其風險因素明顯增加：（1）出血：PCNL術并發癥腎出血發生率相對較高，文獻報道發生率為6 %～10%［5］，這也是PCNL術后最主要的并發癥，其發生原因有多種，由于結石較大，穿刺過程中誤穿血管及碎石過程中造成腎組織損傷的幾率增加，有文獻報道曾出現失血性休克甚至死亡的病例。（2）感染性休克：這是PCNL術最嚴重的并發癥，文獻報道PCNL感染性休克的發生率為0.6%～1.5%［6］，諸多因素可導致感染性休克的發生，其中結石直徑≥2.5cm、貧血、慢性腎功能不全是高危因素，因此，對于鑄型結石或完全鹿角型結石，發生感染性休克的風險將明顯增加。（3）結石殘留：腎結石殘石率與腎結石的生長特點和腎臟本身的解剖結構相關，腎臟結構的解剖特點使經皮腎鏡的處理難度增加，擊碎的結石容易進入腎盞而未能完全取出，各類報道中的腎結石總取凈率92.9%，而完全鹿角型結石一次清除率74.5%［7］。

復雜性巨大腎結石的治療比較困難，既要有效清除結石，解除梗阻，又要最大限度地保護腎功能，減少并發癥［8］。僅依靠單一的手術方式常不能達到滿意的治療效果，有文獻報道利用開放手術過程中行超聲碎石或氣壓彈道碎石術，有助于結石的取出，并減少出血，減少腎功能的損害，縮短手術時間［9］。作者認為優點如下：（1）結石清除率高：開放手術能夠充分暴露視野，利用腎鏡可以直視下進入各腎盞進行超聲或氣壓彈道碎石，從而較為輕松的取出碎石，并可有效的減少腎盞頸口黏膜撕脫的風險，本資料總結結石清除率為85.4%，明顯高于其他手術方式。（2）出血量相對較少：腎臟是血供相對豐富的器官，因其錯綜復雜的血管結構使手術出血風險加大，作者采用腎皮質菲薄處切開聯合腎鏡直視下取石不僅能有效的減少PCNL術穿刺血管的風險，還能減少腎盂黏膜彌漫性出血的可能，從而較大程度減少術中及術后的出血量。（3）術后感染發生率低，復雜性腎結石大多數為感染性結石，此類結石應用PCNL術，增加腎盂壓力，導致黏膜損傷，細菌可通過損傷的黏膜進入血液循環而引起菌血癥，嚴重者可導致感染性休克，而開放手術腎盞內壓力增高不明顯，減少細菌入血的幾率。開放手術凸顯諸多優點的同時也存在一定的局限，首先是存在二次手術困難的問題，因開放手術可導致腎周組織粘連，改變腎集合系統結構，再次手術處理殘余結石成為臨床中一個較為棘手的難題［10］，因此對一次手術成功的要求較高。其次手術切口相對較大，外部損傷大，恢復較慢，影響外觀。

1 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南：山東科學技術出版社，2007：1951.

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3 Ferstrom I，Johansson B.Percataneous pyelolithotomy.A new extraction technique Urol Nephr01，1976，10（3）：257～259.

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10 王屹，龍永福，鄭曉斌.經皮腎穿刺輸尿管鏡取石術治療開放手術后腎﹑輸尿管上段復發或殘余結石.醫學臨床研究，2008，25（9）：1644～1646.

Objective To explore the methods of treatment for complicated renal calculi and the value of Pelvilithotomy in the treatment of complicated renal calculi. Methods A retrospective analysis of 128 complicated renal calculi cases from 2011 January to 2014 August，which was divided into two groups by the different methods of operation，PCNL（A） group and Pelvilithotomy combined with Nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy（B） group. All of the operations were performed by the same surgeon. The clinical datas including operation time，blood loss，Stone clearance，postoperative hospital stays and the incidence of complications were statistically analyzed to evaluate the effect of two groups of operation method. Results Two groups of patients in age，gender，stone diameter，stone location had no statistically signifi cance（P＞0.05）. Operations were performed successfully in all patients，postoperative hospital stay of the A group and B group was（11.1±1.6） days and（11.1±1.9）days，and had no significant difference in two groups（P＞0.05）. The operation time of the A group and B group was（128.5±16.2） min and（102.3±13.4） min respectively，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.01）. The blood loss during the operation of the A group and B group was（473.6±61.7） ml and（351.8±80.9） ml，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.01）. The stone-free rate of the A group and B group was 68.6%（48/70） and 84.5%（49/58） respectively，and had significant difference in two groups（P＜0.05）. The the incidence of complications of the A group and B group was 35.7%（25/70） and 17.2%（10/58） respectively，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.05）. Conclusions For complicated renal calculi especially kidney staghorn calculi，PCNL is a relatively diffi cult treatment，but with the method of pelvilithotomy combined with nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy，we can obtain a curative effect of Shorter operation time，a higher stone-free rate and less complication. In addition，Pelvilithotomy combined with Nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy is also a relatively safer therapy for renal infectious stones.

Pelvilithotomy PCNL Ultrasonic lithotripsy Pneumatic lithotripsy kidney staghorn calculi

215000 蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科