載脂蛋白A濃度與慢性心力衰竭嚴重程度及短期預后的相關性研究

馬馳千　沈佳慶　楊向軍

·臨床研究·

載脂蛋白A濃度與慢性心力衰竭嚴重程度及短期預后的相關性研究

馬馳千沈佳慶楊向軍★

目的 檢測慢性心力衰竭（CHF）患者的血清載脂蛋白-A（Apo-A）的濃度，了解血清Apo-A濃度不同患者心力衰竭嚴重程度及短期預后的差異。方法 CHF患者130例，根據患者心力衰竭嚴重程度的NYHA分級不同，檢查生化﹑血脂﹑超聲心動圖和pro-BNP等指標，并隨訪出院后6個月的預后情況。結果 隨著NYHA分級的增加，Apo-A的含量逐漸下降。Apo-A含量與pro-BNP和LVEF值進行相關分析顯示Apo-A含量與LVEF值呈正相關（P＜0.05，r=0.325）和pro-BNP呈負相關（P＜0.05，r=-0.284）。未發生臨床事件的患者Apo-A含量高于發生臨床事件的患者，兩者差異有統計學意義。針對臨床事件的發生繪制ROC曲線顯示Apo-A取值1.035時敏感性0.78，特異性0.51。結論 Apo-A在心力衰竭患者中出現下降，且與慢性心力衰竭嚴重程度密切相關，可用于心力衰竭患者預后的判斷。

慢性心力衰竭 載脂蛋白-A NYHA分級 預后

心力衰竭（HF）是各種心血管疾病發展的最終階段，具有較高的發病率及病死率［1］。載脂蛋白A（Apo-A）是高密度脂蛋白（HDL-C）的主要結構蛋白，具有清除組織脂質和抗動脈粥樣硬化的作用［2］。目前Apo-A及Apo-B已作為判斷冠心病預后的危險因子，低濃度的血清Apo-A可影響冠心病的發生發展及預后［2～4］。也有研究顯示非缺血性心力衰竭患者中，Apo-A濃度偏低的患者預后相對較差［5］。作者通過測定血清Apo-A濃度，評估其與慢性心力衰竭患者的嚴重程度及預后的關系。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年7月至2015年1月本院慢性心力衰竭患者130例，其診斷標準參考2012年歐洲心臟病學會發布的心力衰竭診治指南，并按美國紐約心臟病學會（NYHA）標準對心功能分級，其中男98例，女32例；平均年齡（67.85±12.74）歲。按心力衰竭嚴重程度的NYHA分級不同，將患者分為三組：I～II級17例、III級40例、IV級71例，排除急性心肌梗死、肺栓塞、心肌炎、自身免疫性疾病及合并肺部、肝臟、腎臟、血液系統、結締組織及腫瘤等原發性疾病患者。所有患者出院后隨訪6個月，并記錄下列臨床事件：全因死亡和心力衰竭加重引起的再次入院。

1.2方法 納入患者均記錄年齡、性別、身高、體重，計算體重指數BMI［體重（kg）/身高2（m2）］，并記錄有無高血壓病、糖尿病、房顫、吸煙等病史。入院第二天清晨抽取空腹肘靜脈血，送入檢驗科測定生化全套、血脂分析和pro-BNP等指標，按Cockcroft-Gault公式計算肌酐清除率（CrCl），男性患者CrCl=［（140-年齡）×體重（kg）/（0.818×肌酐（μmol/L）］；女性患者CrCl=［（140-年齡）×體重（kg）×0.85/（0.818×肌酐（μmol/L）］。并行心臟超聲檢查，記錄左室射血分數（LVEF）。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗或用Mann-Whitney檢驗，分類變量采用卡方檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析及Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

各組間一般項目如年齡、性別、BMI、糖尿病發生率、房顫發生率、吸煙率及心力衰竭的病因均無明顯差異，但是隨著NYHA分級的增加，患者收縮壓逐漸下降，各組間的收縮壓和心率的差異有統計學意義。生化指標中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白B（Apo-B）、脂蛋白a（LP-a）、肌酐含量（Cr）、肌酐清除率（CrCl）及超敏C反應蛋白（Hs-CRP）在三組間均無顯著差異。然而隨著NYHA分級的增加，Apo-A的含量卻逐漸下降。伴隨心力衰竭的嚴重程度增加，pro-BNP逐漸增加，LVEF值逐漸降低。將Apo-A含量與pro-BNP和LVEF值進行相關分析時發現：ApoA含量與LVEF值呈正相關（P＜0.05，r=0.325）和pro-BNP呈負相關（P＜0.05，r=-0.284）。所有患者出院后隨訪6個月，死亡2例，再次入院41例。分析ApoA含量與納入患者短期臨床事件發生與否時，發現未發生臨床事件患者的Apo-A含量高于發生臨床事件的患者，兩者差異有統計學意義。針對臨床事件的發生繪制ROC曲線顯示AUC為0.67，當ApoA取值1.035時敏感性0.78，特異性0.51，提示血清Apo-A濃度對心力衰竭患者的預后具有一定的診斷價值。患者的各組間比較。見表1。

表1　不同心功能分級心力衰竭患者的一般情況及血脂分析

3　討論

Apo-A、Apo-B和脂蛋白a（LP-a）在心血管疾病，尤其是冠狀動脈硬化的發生和發展中起重要作用［6～8］。ApoB對冠心病（CHD）具有較強的預測能力。然而，血脂成分在心力衰竭中的作用目前的資料較少，本資料通過測定血脂分析，評估不同血脂成分在慢性心力衰竭患者的嚴重程度及預后。伴隨心力衰竭的嚴重程度增加，血脂成分中的TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB、LP-a含量均未見明顯改變，而ApoA的含量卻逐漸下降。同時，Apo-A含量與兩個心力衰竭指標（LVEF和pro-BNP含量）均存在相關性，表明Apo-A的含量與心力衰竭嚴重程度增加有關。另一方面，作者對出院患者的預后進行短期觀察，發現發生臨床事件患者（再入院或相關死亡）的Apo-A含量明顯低于未發生臨床事件的患者，提示Apo-A對預后具有一定的預測作用。通過繪制ROC曲線顯示Apo-A取值1.035時敏感性0.78，特異性0.51。

Apo-A是高密度脂蛋白（HDL-C）的主要結構蛋白，其中Apo-A I和Apo-A II約占蛋白質的90%，Apo-A I與Apo-A II之比為3：1，由于apoA I可催化磷脂酰膽酰—膽固醇酰基轉移酶（LCAT）將組織內多余的膽固醇酯轉運至肝臟處理，因此Apo-A具有清除組織脂質和抗動脈粥樣硬化的作用［9］。有研究顯示在使用他汀類藥物治療的患者中，HDL和Apo-AI水平與降低心血管疾病風險密切相關，ApoAI含量增加時主要心血管事件風險降低［10］。另有研究顯示使用Apo-AI模擬肽（4F）可以有效緩解膿毒血癥引起的血管內皮損傷和心臟損傷，提示Apo-AI本身即具有一定的心臟保護作用［11］。

1 中華醫學會心血管病分學會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志，2014， 42（2）：98～118.

2 Marcovina S，Packard CJ.Measurement and meaning of apolipoprotein AI and apolipoprotein B plasma levels.J Inter Med，2006，259（5），437～46.

3 Castelli WP， Garrison RJ， Wilson PW，et al. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA，1986，256：2835～2838.

4 張峰，王麗娜，肖潤平. 纖維蛋白原﹑載脂蛋白A﹑脂蛋白（a）和冠心病的關系.中國醫師雜志，2010，z2：140～141.

5 Rauchhaus M， Clark AL， Doehner W， et al.The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure.J Am Coll of Cardiol，2003，42（11）：1933～1940.

6 Iwaoka M， Obata J， Abe M， et al.Association of low serum levels of apolipoprotein a-I with adverse out comes in patients with nonischemic heart failure.J Card Fail，2007，13（4）：247～253.

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8 Watson KE， Stocker EH， Jacoby DS， et al. Advanced lipid testing： when，why， and in whom？ Rev Cardiovasc Med， 2014，15（4）：310～317.

9 Mei X， Atkinson D. Lipid-free Apolipoprotein A-I Structure： Insights into HDL Formation and Atherosclerosis Development. Arch Med Res. 2015.

10 Boekholdt SM， Arsenault BJ， Hovingh GK， et al. Levels and changes of HDL cholesterol and apolipoprotein A-I in relation to risk of cardiovascular events among statin-treated patients： a meta-analysis. Ci-rculation，2013，128（14）：1504～1512.

11 Rosenbaum MA， Chaudhuri P， Abelson B， et al. Apolipoprotein A-I mimetic peptide reverses impaired arterial healing after injury by reducing oxidative stress.Atherosclerosis， 2015 ，241（2）：709～715.

Objective By measuring serum apolipoprotein-A （Apo-A） concentrations，the relationship between Apo-A and the severity in patients with chronic heart failure （CHF） was investigated，as well as the short-term prognosis. Methods 130 patients with CHF were enrolled in this study. Based on on the severity of heart failure with NYHA class，biochemical indice，blood lipids，echocardiography and pro-BNP were assayed. All patients were followed up at least 6 months，and death and rehospitalization were recorded as clinical events. Results With the increase of NYHA grade，the concentration of ApoA decreased gradually. ApoA content was positively correlated with LVEF （P＜0.05，r=0.325） and negatively correlated with pro-BNP（r=-0.284，P＜0.05）. The ApoA level of patients with no clinical events were higher than that in patients with clinical events. ROC curves for clinical events were shown a sensitivity of 0.78 and specifi city of 0.51 when ApoA was 1.035 g/L. Conclusions Serum lipoprotein A concentration has a negative correlation with the severity of chronic heart failure，and may be used for the prognosis of patients with chronic heart failure.

Chronic heart failure Apolipoprotein-A NYHA grade Prognosis

國家自然科學基金青年項目（81300357）

215006 蘇州大學附屬第一醫院