CRRT治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭的療效觀察

邢朝陽　楊玉軍

CRRT治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭的療效觀察

邢朝陽楊玉軍

目的 觀察連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭的臨床療效。方法 急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭患者38例，隨機分為兩組，觀察組應用CRRT治療，對照組應用傳統(tǒng)血液透析治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果 觀察組APACHEII評分﹑Cr﹑Lac﹑CRP治療96h后分別為（17.57±6.58）分﹑（199.38±13.01）μmol/L﹑（3.12±1.49）mmol/L﹑（50.99±9.05）mg/L，顯著低于治療前（P＜0.05），且與對照組治療96h后比較明顯降低（P＜0.05）；觀察組去甲腎上腺素使用率及病死率分別為6例（31.58%）和2例（10.53%），均顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 CRRT可有效地清除炎癥介質(zhì)，患者循環(huán)更穩(wěn)定，病死率降低，用于急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭患者具有重要意義。

連續(xù)性腎臟替代治療 急性重癥胰腺炎 急性腎功能衰竭

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在救治急性重癥胰腺炎（SAP）合并急性腎功能衰竭患者使用頻率越來越高，相對于傳統(tǒng)的血液透析，CRRT能減少炎性介質(zhì)的水平，改善呼吸循環(huán)功能［1］，由于其模仿人體腎臟功能，使危重病患者保持一個相對穩(wěn)定、賴以生存的體內(nèi)環(huán)境，有利于爭取時間對原發(fā)病進行積極的治療［2］。本文比較CRRT與傳統(tǒng)血液透析治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭的差異，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年8月至2015年1月本院急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭患者38例，均經(jīng)患者或其委托人簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。男22例，女16例；年齡26～55歲，平均年齡（38.8±4.2）歲。均符合急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭診斷。排除：既往曾有一個或多個器官功能障礙或衰竭。根據(jù)血液凈化方式隨機分為兩組，各19例。兩組患者性別、年齡、APACHEII評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 觀察組給予床旁CRRT治療，應用費森尤斯機、AV600S濾過器進行后稀釋連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療，不間斷持續(xù)96h，更換濾器1次/8h，血流速度100～250ml/min，濾過治療量30～40ml/（kg·h），應用成都青山利康生產(chǎn)的置換液。對照組給予傳統(tǒng)血液透析，透析4～5h/24h，治療后由血液透析室轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學科。均應用普通肝素鈉注射液抗凝。在CRRT治療或血液透析治療過程中，患者平均動脈血壓需維持在≥70mmHg，如未達到，采取補液治療。經(jīng)補液治療中心靜脈壓達15cmH2O，平均動脈血壓仍＜70mmHg，則加用去甲腎上腺素靜脈泵入，維持平均動脈血壓≥70mmHg。

1.3觀察指標 所有患者均于血液凈化治療前30min～1h采血，治療96h后再次采血，檢測肌酐（Cr）、乳酸（Lac）及CRP。血液凈化中，首次使用去甲腎上腺素的患者需統(tǒng)計去甲腎上腺素使用率；在血液凈化前已經(jīng)開始靜脈泵入去甲腎上腺素的患者，如在血液凈化過程中泵速增加為原來≥2倍，也納入統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者APACHEII評分、Cr、Lac、CRP比較 見表1。

表1　兩組患者APACHEII評分、Cr、Lac、CRP比較（x±s）

2.2兩組患者去甲腎上腺素使用率和病死率比較 見表2。

表2　兩組患者去甲腎上腺素使用率和病死率比較［n（%）］

3　討論

SAP發(fā)病機制復雜，由多種致炎因子參與，炎癥級聯(lián)放大反應是引起全身炎癥反應綜合征甚至多器官功能衰竭的原因之一［3］，肺臟及腎臟容易出現(xiàn)并發(fā)癥，腎臟功能衰竭是導致其死亡的重要因素。SAP時血清促炎癥因子濃度與其病情嚴重程度以及預后密切相關(guān)［4，5］。CRRT可以更好地清除炎癥介質(zhì)，截斷炎癥介質(zhì)的瀑布效應，減輕炎癥因子對臟器的損害［6］，可以重建內(nèi)環(huán)境和免疫穩(wěn)態(tài)機制，改善內(nèi)皮細胞功能，從根本上遏制SAP的病理生理紊亂［7］，還可以清除各種胰酶，降低血漿內(nèi)毒素水平，Pupelis G等［8］研究認為早期使用持續(xù)靜脈血液濾過可以促進液體平衡，減少胰腺炎患者腹腔內(nèi)高壓，不會增加感染率。本資料顯示，應用CRPT治療19例急性重癥胰腺炎并急性腎功能衰竭患者，96h后APACHEII、Cr、Lac、CRP與治療前及對照組比較，觀察組水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義，且去甲腎上腺素使用率和病死率觀察組均低于對照組。CRRT用于SAP的治療原理是吸附、濾過清除、對流清除以及下調(diào)循環(huán)中炎癥介質(zhì)，重新調(diào)節(jié)機體免疫功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其較傳統(tǒng)血液透析的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：血流動力學穩(wěn)定，低血壓的發(fā)生率低，去甲腎上腺素的依賴量較小，血壓波動易于糾正，造成腎、心、腦的顯著缺血發(fā)生率較低，能減少缺血再灌注的發(fā)生，對腎功能的恢復以及機體的其他臟器均有很好的保護作用；由于胰腺炎發(fā)病后體內(nèi)的炎癥因子大量表達，置換液可以稀釋血液，體內(nèi)的毒素一直處于較低的水平，對機體的毒害也較輕；CRRT持續(xù)進行，可以不斷的補充水分、營養(yǎng)物質(zhì)、治療用藥。因此在合并微循環(huán)障礙或休克的患者中的治療價值更大，可以更好地觀察患者對容量復蘇的反應性；CRRT治療時置換液量較大，置換液溫度約37℃，可以減低高熱患者機體的溫度，減輕應激反應，減少各種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，研究表明，高通量的靜-靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎可恢復單核細胞功能，尤其是在疾病早期、未合并膿毒癥時［9］；CRRT通過多種方式清除溶質(zhì)，其中對流起主要作用，對大、中分子主要靠對流和吸附清除，對小分子物質(zhì)主要是通過對流和彌散來清除；CRRT治療時能夠保持酸堿平衡，鈣、鉀等離子穩(wěn)定，細胞內(nèi)外和血管內(nèi)外的滲透壓穩(wěn)定，這是維持細胞膜活動的基本條件［10～12］。

綜上所述，與傳統(tǒng)血液透析比較，應用CRRT治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭的患者，血流動力學更穩(wěn)定，減少由于低血壓導致的并發(fā)癥，能顯著降低APACHEII評分、Cr、Lac、CRP水平及病死率，具有傳統(tǒng)血液透析不可替代的優(yōu)勢，應積極推廣。

1 Cui HX， Xu JY， Li MQ. Efficacy of continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acutepancreatitis associated acute respiratory distress syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（17）：2523～2526.

2 李云，葉靜波.連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療在危重病領(lǐng)域中的應用.新疆醫(yī)學，2014， 44（2）：1.

3 Podkorytova 0L，Tomi1ina NA，Bibkov BT，et al.Replacement renal therapy in complex treatment of severe acute pancreatitis.Anesteziol Reanimatol， 2008，6：63～66.

4 Beger HG，Rau BM.Severe acute pancreatitis：C1inical Course and management.World J Gastroentero1，2007，13（38）：5043～5051.

5 DiMagno MJ，Dimagno EP.New advances in acute pancreatitis.Curr Opin Gastroenterol，2007，23（5）：494～501.

6 Joannidis M.Continuous renal replacement therapyin sepsis and multisystem organ failure.SeminDial，2009，22（2）：160～164.

7 季大璽，黎磊石.重癥急性胰腺炎的連續(xù)性血液凈化治療.醫(yī)學研究生學報，2010，23（4）：337～339.

8 Pupelis G， Plaudis H， Zeiza K，et al.Early continuous veno-venous haemofiltration in the management of severe acutepancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension： retros pective review of 10 years' experience. Ann Intensive Care， 2012 ，20（2）：21.

9 Yu C， Liu ZH， Chen ZH， et al.Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous venovenous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis. Int J Artif Organs，2008，31（10）：882～890.

10 Ronco C， Brendolan A， Dan M，et al.Adsoption in sepsis. Kidney Int Suppl，2000，76：148～155.

11 ji DX，Gong DH，Xie HL，et al.A retrospective study of continuous renal replacement therapy versus intermittment hemodialysis in severe acute renal failure.Chin Med J，2001，114（11）：l157.

12 Lowrie EG，Laird NM，Parker TF，et al.Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity： report from the National Cooperative Dialysis Study.N Engl J Med，1981，305（20）：1176～1181.

Objective To observe the effect of continuous renal replacement therapy（CRRT） for severe acute pancreatitis complicated by acute renal failure.Methods Selection of undergraduate were patients with severe acute pancreatitis complicated by acute renal failure in 38 cases as the research object were randomly divided into 2 groups，the observation group adopted the CRRT treatment，the control group adopted conventional hemodialysis treatment，compared 2 groups of clinical curative effect. Results The APACHEII score of the observation group﹑ Cr﹑Lac﹑CRP after 96 hours of treatment were （17.57±6.58），（199.38±13.01） umol/L，（3.12±1.49）umol/L，（50.99±9.05） mg/L -1，was signifi cantly lower than that before treatment（P＜0.05），and the control group 96 hours after treatment，signifi cantly reduced（P＜0.05；the observation group）norepinephrine use rate and mortality rate were 6 cases（31.58%） and 2 cases（10.53%），were significantly lower than those in control group（P＜0.05）.Conclusion CRRT can effectively remove infl ammatory mediators，hemodynamics more stable，lower risk of death，F(xiàn)or the important signifi cance in patients with severe acute pancreatitis complicated by acute renal failure.

CRRT Severe acute pancreatitis Acute renal failure

628000 四川省廣元市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科