宮腔鏡及B超定位下取嵌頓環(huán)的療效分析

王昊玨　陸顯義　王　蕾　董志茹

宮腔鏡及B超定位下取嵌頓環(huán)的療效分析

王昊玨陸顯義★王蕾董志茹

目的 觀察宮腔鏡下取嵌頓環(huán)的臨床療效。方法 回顧性分析常規(guī)取環(huán)失敗行B超定位或?qū)m腔鏡取環(huán)手術的患者各50例，將宮腔鏡組作為觀察組，B超定位組作為對照組，比較兩組手術一次成功率﹑手術時間﹑術中出血量﹑術中不良反應﹑術中疼痛程度﹑術后陰道出血情況。結果 宮腔鏡下取嵌頓環(huán)手術與B超定位下手術比較，手術時間縮短﹑術中出血量減少﹑術中不良反應降低﹑一次性手術取環(huán)成功率增加﹑術后陰道流血比率降低﹑術中疼痛反應降低；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 宮腔鏡下取嵌頓環(huán)手術的療效好于B超定位下取環(huán)術，且患者術中耐受性更好。

宮腔鏡 B超定位 嵌頓環(huán)

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為一種長效避孕方法已廣泛應用于婦女避孕，全球使用者約1.75億［1］。放置IUD可能出現(xiàn)帶器妊娠、出血、疼痛、脫落、異位［2］，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，必須及時取出節(jié)育器。絕經(jīng)后的婦女，卵巢功能減退，子宮萎縮，容易出現(xiàn)節(jié)育環(huán)嵌頓的現(xiàn)象［3］。絕經(jīng)＞1年的節(jié)育器嵌頓率75.45%［4］。臨床上主要方法為B超引導及宮腔鏡下取環(huán)。作者觀察兩種取嵌頓環(huán)方法的療效，以便不斷地改進、完善。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年12月本院因常規(guī)取環(huán)失敗而行B超定位或?qū)m腔鏡取環(huán)手術的患者100例，宮腔鏡取環(huán)50例為觀察組，年齡42～70歲，平均（57.12±5.78）歲。上環(huán)時間5～28年，平均（18.37±5.14）年。B超定位取環(huán)50例為對照組，年齡44～71歲，平均（58.57±6.08）歲。上環(huán)時間6～29年，平均（19.22±5.89）年。兩組患者在年齡、上環(huán)時間、發(fā)生嵌頓的類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 患者實施手術與前次手術間隔＞1周，未絕經(jīng)患者在月經(jīng)干凈后3～7d，絕經(jīng)婦女不受時間限制，患者在術前2h舌下含服米索前列醇以擴張和軟化宮頸。觀察組采用storze電視宮腔鏡及其配套器械。宮腔鏡下取環(huán)手術，排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，擴張宮頸至7號半，并置入宮腔鏡，5%的葡萄糖注射液作為膨?qū)m介質(zhì)，將宮腔壓力維持在120mmHg，在宮腔鏡下直視觀察宮腔，明確嵌頓環(huán)的位置、形態(tài)、嵌頓的深度、宮腔的形態(tài)及其它可能影響手術的情況。輕度嵌頓，在鏡下定位，用取環(huán)鉤鉗直接取出，中、重度嵌頓，在鏡下經(jīng)操作孔置入微型取環(huán)鉗，或先微型剪刀分離粘連，微型取環(huán)鉗鉗住嵌頓環(huán)后與鏡一同退出，直至將嵌頓環(huán)完全取出。對照組采用B超定位下取環(huán)術，排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，擴張宮頸至7號半，B超定位下用取環(huán)器順子宮的方向，將鉤頂端置入子宮的底部，在觸及節(jié)育嵌頓環(huán)后，勾住節(jié)育環(huán)，向外輕拉，或旋轉(zhuǎn)，直至取出節(jié)育環(huán)，遇到阻力時，不可強行取環(huán)。兩組患者術后均常規(guī)抗感染、止血等治療。

1.3觀察指標 記錄兩組的手術時間、術中出血量、術中疼痛反應的程度、術中不良反應、術后陰道出血例數(shù)、一次性手術取環(huán)成功的例數(shù)。取環(huán)術中疼痛按反應程度分為：（1）無疼痛感：患者表情自然，主訴無明顯疼痛。（2）輕度疼痛感：患者表情不太自然，有皺眉等表情，自訴腹部有疼痛感，但仍可以忍受。（3）中度疼痛：患者自訴疼痛較明顯，難以忍受。（4）重度疼痛：患者反應強烈，大聲呼叫。術后隨訪30d，并記錄陰道流血情況，陰道流血＜3d能止血，無需繼續(xù)用止血藥，不記錄為術后陰道流血，＞3d不能止血，需繼續(xù)加用止血藥，則記錄為術后陰道流血。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者術中、術后情況比較 見表1、表2。

表1　兩組患者術中疼痛反應程度比較［n（%）］

表2　兩組患者在手術中各項指標的比較（x±s）

3　討論

取環(huán)的手術方法有多種，常規(guī)取環(huán)術因單憑術者經(jīng)驗，可能會加重宮腔的損傷，導致一些并發(fā)癥的發(fā)生，如子宮內(nèi)膜的損傷、子宮穿孔、臨近組織的損傷和感染等［5］。取環(huán)的過程要嚴格按照規(guī)程操作，掌握技巧，動作要輕，不要盲目和強行取環(huán)。常規(guī)取環(huán)失敗后，主要有B超定位下取環(huán)術和宮腔鏡下取環(huán)術。B超可以顯示子宮的形態(tài)、子宮內(nèi)膜及子宮周圍的其它軟組織，故也有較高的成功率。B超判斷IUD位置的方法有定量和定性兩種分析法［6］，定量分析法存在一定的誤差，如外界少量氣體由陰道進入子宮頸管，超聲表現(xiàn)為一含氣亮線，酷似長條形節(jié)育環(huán)回聲，易誤診為下移至宮頸管；超聲不能顯示子宮全貌，如把宮頸當作宮體，可能出現(xiàn)把已下移的IUD而誤診為子宮體內(nèi)［7］。合并子宮肌瘤者，宮底、宮頸的正確位置較難確定，因而測量IUD上緣距宮底、宮頸的正確位置較難確定，也會發(fā)生誤診。加上B超定位不能直視定位，仍需憑術者的經(jīng)驗及手感來判斷，故有其局限性。

宮腔鏡下取嵌頓環(huán)的優(yōu)勢：宮腔鏡在鏡下可以直視嵌頓環(huán)的具體情況和宮腔情況，判斷嵌頓環(huán)與子宮壁的關系，通過宮腔鏡的微型剪剪除粘連暴露IUD，微型取環(huán)鉗可以準確鉗夾嵌頓環(huán)，靈活運用各種取環(huán)的方式和步驟，可以盡可能減少不必要的損傷，療效好［8］。宮腔鏡可直視下手術，減少了術中操作的盲目性，從而減少術中對子宮壁的損傷，手術容易操作，時間縮短，患者也更愿意配合。但宮腔鏡有水中毒、空氣栓塞等風險，對患者一般身體基礎狀況要求高，手術費用也較高。另外視野的局限，只能看到宮腔內(nèi)情況，如環(huán)嵌入深肌層，或穿透肌層需借助B超或腹腔鏡監(jiān)護了解整個子宮的情況。

1 Sivin I， Batár I. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception：Ⅲ.Intrauterine devices.Eur J Contracept Reprod Health Care， 2010，15（2）：96～112

2 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學.第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：374～376.

3 張秀珍.米索前列醇直腸給藥用于絕經(jīng)后取環(huán)術效果分析.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（4）：144～145.

4 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：196

5 趙玲.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器取出困難分析.中國臨床研究，2007，12（4）：35～36.

6 徐苓，顧海生.B超檢查宮內(nèi)節(jié)育環(huán)體會.新疆醫(yī)學，2003，33（3）：71～72.

7 潘國孽.B超檢查宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的臨床價值.南京醫(yī)科大學學報，2002，22（2）：153.

8 付曉芳.宮腔鏡下處理宮內(nèi)節(jié)育器取出困難53例臨床分析.中國醫(yī)藥導報，2012，9（13）：189～190.

214011 江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科