經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡治療輸尿管結石

楊世坤　饒大龐

經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡治療輸尿管結石

楊世坤饒大龐

目的 觀察經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石的療效。方法 單側輸尿管結石患者70例，隨機分為對照組和觀察組，各35例。對照組行輸尿管鏡鈥激光碎石術，觀察組經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術，比較兩組術中碎石成功率﹑術后全身炎癥反應綜合征（SIRS）發生率。結果 對照組術中8例結石逸入腎盂，術后SIRS 4例，觀察組1例結石逸入腎盂，術后無一例SIRS。結論 對輸尿管結石術前行經皮腎微造瘺，明顯提高輸尿管鏡碎石成功率﹑降低術后感染率。

腎造瘺 輸尿管鏡碎石術 輸尿管結石

輸尿管結石行輸尿管硬鏡碎石，最常見的并發癥是輸尿管結石竄逸進入腎盂，最危險的并發癥是術后發生嚴重感染。此外，還有一些并發癥如：腎周血腫、腎周感染、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔等［1，2］。 作者應用經皮腎微造瘺聯合輸尿管硬鏡碎石術治療輸尿管結石患者35例，效果滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年3月至2015年4月本院收治的單側輸尿管結石患者70例，術前均行B超、IVP、CT檢查確診輸尿管結石伴積水。其中男46例，女24例；平均年齡50.4歲。隨機分為對照組和觀察組，各35例。對照組行輸尿管鏡鈥激光碎石術，觀察組行經皮腎微創造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術，比較兩組術中碎石成功率、術后全身炎癥反應綜合征（SIRS）發生率。

1.2方法 患者入院后給予完善相關檢查，立即行血培養及尿培養，對尿常規＞WBC（+）患者，給予廣譜抗生素行抗感染治療，排除感染性休克。所有患者術前尿常規≤WBC（+），擇期行輸尿管鏡碎石術。觀察組除上述治療，術前預先在B超引導下行腎穿刺造瘺，置入并留置深靜脈穿刺管，抽取腎盂液做常規化驗、細菌培養，根據腎盂液常規≤WBC（+）再擇期行輸尿管鏡碎石術。（1）腎穿刺微造瘺術：腎穿刺造瘺均在B超引導下取11肋間或12肋下腋后線與肩胛線之間為穿刺點，穿刺針為18G，利多卡因局麻下置入一根深靜脈穿刺管行腎臟微造瘺，盡量將穿刺管置入輸尿管上段、結石上方，抽取腎盂液做尿常規檢查、細菌培養藥物敏感試驗，留置深靜脈穿刺管，便于觀察引流量及外觀變化、取樣化驗、治療。（2）輸尿管鏡鈥激光碎石術：采用蛛網膜下腔麻醉+硬脊膜外聯合阻滯麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，F7/8.5硬性輸尿管鏡下從患側輸尿管口逆行插入斑馬導絲引導，自動灌注泵灌注，采用功率為10～15J鈥激光碎石，檢查輸尿管內無明顯殘余結石、息肉后常規留置F6雙J管。術后第1天復查KUB，如KUB中J管位置良好，術后第2～3天拔除腎造瘺管，所有患者術后第3～4周拔除雙J管。

1.3觀測指標 觀察兩組的碎石成功率、術后SIRS。SIRS診斷標準：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸急促＞20次/min或過度通氣，PaCO2＜32.3mmHg；白細胞計數＞12×109/L，或＜4×109/L或未成熟白細胞比值＞10%［3］。

1.4統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件。計量資料用 （x±s）表示，用t檢驗，率的比較用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者術后并發癥比較 見表1。

表1　兩組患者術后并發癥比較

3　討論

輸尿管硬鏡碎石，最常見的并發癥是：（1）輸尿管結石竄逸進入腎盂。輸尿管結石上方至腎盂積水擴張、結石在麻醉松弛狀態、術中逆行操作、術中灌注壓力、術中采用頭低位等均易導致結石竄逸進入腎盂；盡管較多醫院在輸尿管鏡碎石過程中，使用封堵器，仍然有結石竄逸現象發生。補救措施常采取Ⅰ期或者分期經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術或者體外沖擊波碎石，甚至開放取石術。（2）最危險的并發癥是術后發生嚴重感染、甚至死亡。（3）輸尿管硬鏡進鏡困難、失敗：輸尿管扭曲導致輸尿管鏡進鏡困難，造成碎石成功率下降。（4）其他并發癥，如：腎周血腫、腎周積液、腎周感染、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔等。

應用經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石，優點如下：（1）有助于術前發現尿路感染、引流積水、控制感染、改善腎功能；輸尿管結石引起患者輸尿管梗阻，術前尿常規化驗未能完全反映患側尿路感染情況，即使發現尿路感染，引流不通暢，抗生素治療效果不理想。術前可以記錄患側尿液引流量，了解患側腎功能動態變化，作為治療方式的參數。根據引流尿液變化（尿液的顏色、尿常規化驗、尿液的細菌培養），決定安全的手術時間。（2）有助于減輕梗阻上段積水、輸尿管扭曲；輸尿管結石引起梗阻、輸尿管積水、擴張、扭曲，術中輸尿管鏡進鏡困難，術中常采用頭低位，使積水的腎臟朝頭部下垂，拉伸輸尿管利于輸尿管鏡進鏡，但頭低位更容易導致結石竄逸進入腎盂。（3）有助于阻擋結石竄逸進入腎盂；將深靜脈穿刺管置入輸尿管中上段、結石部位，阻擋結石竄逸進入腎盂。盡管較多醫院術中采用封堵器試圖封堵結石竄逸，但是仍有在進鏡或置入封堵器過程中，發生結石竄逸。（4）有助于術中引流沖洗液、降低沖洗液壓力、減少感染幾率。減輕術后腎周積液、腎周腫脹。促進術后腎功能早日恢復。（5）有助于術后尿液引流；輸尿管結石引起梗阻、輸尿管嚴重扭曲，術中雙J管可能難以置入腎盂，不必強求雙J管進入腎盂，保留腎造瘺管引流尿液、直至拔出雙J管。即使發生雙J管滑脫，也不至于發生嚴重的尿路感染和腎絞痛。李國灝［5］、胡嘯天［4］等采用相同方法治療輸尿管結石，也取得較好的療效。

1 姜亞卓，杜雙寬，陳娟，等.上尿路結石例內鏡碎石術后并發感染性休克13例因素分析.陜西醫學雜志，2014，43（5）：564～565.

2 劉文清.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石療效及并發癥分析.黑龍江醫藥，2014，27（3）：660～662.

3 Bone RC， Balk RA，Cerra FB，et al. Definitions for sepsis and ogan failure and guidelines for the use of innovative the therapies in sepsis.J Chest，1992，101（6）：1644～1655.

4 李國灝，郭永連，陳琳，等.經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石并感染性休克75例報告.臨床泌尿外科雜志，2013，28（8）：583～584.

5 胡嘯天，王玉姣，沈強等，微造瘺在輸尿管中下段結石并中﹑重度腎積水的應用.長江大學學報自科版，2014，11（15）：3～4.

223800 江蘇省宿遷市洋河新區人民醫院泌尿外科 （楊世坤）325000 溫州醫科大學附屬第二醫院泌尿外科（饒大龐）