Endobutton技術治療肩鎖關節脫位的臨床療效

楊志華　李　青　馮　建　陳國方

Endobutton技術治療肩鎖關節脫位的臨床療效

楊志華李青馮建陳國方

目的 探討Endobutton技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的療效。方法 應用Endobutton技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位患者30例，隨訪＞2年觀察臨床效果。臨床效果采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分﹑Constant評分對患者進行功能評估。通過應力下正位及腋位X線片對喙鎖間距和肩鎖移位距離測量，對患者進行影像學評估。結果 術后6﹑12﹑24個月隨訪Constant評分﹑VAS疼痛評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），經X線片影像測量，術后6﹑12﹑24 個月隨訪平均喙鎖間距和肩鎖移位距離均明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 Endobutton技術具有創傷小﹑生物力學穩定﹑功能恢復良好﹑并發癥少及無需二次手術取內固定等優點，為治療肩鎖關節脫位的一種較為理想的手術方式。

Endobutton 肩鎖關節脫位 外科手術

肩鎖關節脫位在臨床上較為常見，約占肩部損傷9%，大多數學者認為TossyⅢ型肩鎖關節脫位需進行手術治療，目前手術方法大致分為肩鎖關節的修復重建內固定和喙鎖韌帶的修復重建固定。鎖骨鉤鋼板固定特點為復位固定強度大，支持早期功能鍛煉，但存在肩關節疼痛、活動受限、肩峰撞擊及拆除內固定后再次脫位等并發癥。作者2012年4月至2015年4月應用Endobutton技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位患者30例，取得較好的療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡26～56歲，平均年齡（35.6±11.2） 歲。交通事故18例、跌倒12例。均為新鮮TossyⅢ型損傷，無同側肢體其他部位損傷，損傷至手術時間3～7d。

1.2手術方法 全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉。患者取仰臥位，患肩墊高。沿鎖骨遠端弧形切口，從鎖骨遠1/3至肩鎖關節。顯露鎖骨遠段及肩鎖關節，探查斷裂肩鎖韌帶、喙鎖韌帶。清理肩鎖關節內的軟組織及破碎的關節軟骨盤，復位肩鎖關節，克氏針經肩峰臨時固定。捫及喙突，用手指鈍性分離至喙突基底，用小骨膜剝離器分離喙突下軟組織并保護好下方的神經血管。于圓錐韌帶止點殘端上方鉆孔4.0mm致喙突基底部，如一次鉆孔困難，需二次鉆孔，盡量保持方向一致，測深尺測量深度，選用合適長度袢的Endobutton。用5號Ethibond線穿過袢鋼板孔備用，將帶有5號Ethibond線的袢鋼板用逆行法從喙突基底穿過后，牽拉纖維袢從鎖骨骨隧道拉出，處于拉緊狀態下將另1枚Endobutton從纖維袢下方穿過，用絲線穿過鋼板孔后，打結固定Endobutton，錐狀束重建完成。于鎖骨遠段Endobutton鋼板外側另鉆一孔，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，將備用的5號Ethibond 線引出后拉緊打結，重建斜方韌帶。縫合修復關節囊、肩鎖韌帶及前方三角肌止點。

1.3術后處理 術后第2天開始進行肩關節鐘擺樣鍛煉及被動前屈、后伸、外展鍛煉；＞1周開始主動前屈、后伸、外展肩關節鍛煉。

1.4評估方法 所有患者隨訪＞2年。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、Constant評分對患者進行臨床及功能評估。影像學評估：通過應力下正位及腋位X線片對喙鎖間距和肩鎖移位距離進行測量，喙鎖間距為應力正位X 線片上喙突背側面最高點與鎖骨下皮質之間的距離；肩鎖移位距離為腋位X線片上鎖骨外側末端前緣與肩峰的距離。

1.5統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1隨訪情況 本組患者隨訪24～36個月，平均28個月。在隨訪中，鎖骨及喙突側Endobutton 位置未發生顯著變化。術后＜24個月，所有患者X線片上的鎖骨隧道及喙突骨道均清晰可見，與術后6個月及12個月比較骨隧道無明顯變化。喙突側Endobutton周圍均未見骨化影像。無內置物固定失敗及鎖骨或喙突骨折情況出現。所有患者術后均未出現手術切口感染，至末次隨訪時均未出現復發性脫位或半脫位。見圖1。

2.2術前和術后不同時間點的臨床療效比較 見表1。

表1　術前和術后不同時間點的臨床療效比較（x±s）

圖1　肩鎖關節脫位術前術后X線片

3　討論

肩鎖關節是由肩胛骨肩峰和鎖骨肩峰端關節面所構成的微動關節，關節間隙有一軟骨盤，維持肩鎖關節穩定的組織包括關節囊、喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌，喙鎖韌帶又分為斜方韌帶及圓錐韌帶。由此可見，肩鎖關節的穩定性由骨骼、關節囊、肌肉及韌帶來維持，其中喙鎖韌帶在維持力量平衡中尤為重要［1］。正常肩鎖關節有5°～8°的活動度。外力自肩上部向下沖擊肩峰或跌倒時肩部著地，均可引起肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折。目前臨床上肩鎖關節脫位分型主要采用Tossy分型。Ⅰ型：肩鎖韌帶挫傷和部分斷裂，鎖骨外端有輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端移位；Ⅲ型：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨外側端完全移位。Ⅲ型為肩鎖韌帶及喙鎖韌帶、關節囊完全斷裂，其穩定性嚴重破壞，保守治療無法使這些重要結構完整修復，大多數學者主張對于Tossy分型中Ⅲ型肩鎖關節脫位采用手術治療。肩鎖關節為微動關節，一般認為理想的內固定方式應既能有效維持肩鎖關節的穩定又能保持肩鎖關節的微動［2］。

治療肩鎖關節脫位手術方法較多，鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位因其操作簡單、手術時間短，在臨床上應用廣泛。鎖骨鉤鋼板根據鎖骨解剖設計，其弧度與鎖骨遠端解剖弧度相符，利用杠桿原理維持其垂直穩定性，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和軟組織修復愈合提供一個穩定無張力的環境。肩鎖關節為微動的滑囊關節，同時又是一個不典型的球窩關節，具有三維空間的活動范圍，任何堅強固定均限制肩鎖關節活動，會影響并限制上肢的活動［3］。鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位并發癥的發生率較高，在肩關節活動時，鉤鋼板的鉤端在肩峰下關節囊外摩擦形成滑囊、炎性介質堆積等，產生異物感及疼痛感，并限制肩關節外展活動，還可引起肩峰端的骨吸收，造成應力性骨折。且需二次取出內固定，有脫位復發風險［4］。

Endobutton內固定術優點：（1）能重建喙鎖韌帶結構，恢復肩鎖關節解剖結構，同時避免既往固定肩鎖關節的弊端，保持肩鎖關節及喙突與鎖骨之間的微動，符合生物力學要求，且能在整個生物愈合的過程中維持復位狀態［5］。（2）Endobutton內固定手術操作，不損傷肩袖，肩峰下無內固定物，避免發生肩峰撞擊及肩峰下炎癥產生。（3）強度和剛度較強，能進行早期功能鍛煉。（4）紐扣鋼板為鈦金屬材料制作，對術后MRI或CT檢查無影響，與人體相容性好，不良反應少，可長期滯留體內，避免再脫位發生。該技術應用有賴于完整和堅強的喙突，術前應評估喙突骨質質量及大小，小喙突和骨質疏松者不適用。操作上應注意：（1）TossyⅢ型肩鎖關節脫位時，肩鎖關節軟盤一般會破裂，應予以清理或切除，因其內有疼痛感受器，以預防術后發生交鎖及創傷性關節炎而導致疼痛。（2）TossyⅢ型肩鎖關節脫位后，鎖骨肩峰端向后上方移位，這時測量袢環長度會有偏差，可以進行臨時復位，克氏針固定，在測量袢環長度，一般30～35mm，因性別、體格有所偏差，但作者認為不必追求復位效果而選擇較短的袢環，否則可能會因牽拉過緊導致肩關節疼痛，同時也增加放置鋼板的難度。（3）鉆孔定位盡量在韌帶殘端印記中心點，鉆孔盡量一次性完成，如需分兩次鉆孔，兩個骨通道盡量保持方向一致，鎖骨遠端鉆孔時需稍偏前，應當在鎖骨前中1 /3處。鎖骨骨孔位置對于肩鎖關節對合有較大影響，骨孔越靠近前方，肩鎖關節移位越小。（4）將喙突下方的骨膜、軟組織及擴大骨隧道時產生的骨碎屑剔除干凈，使置入的帶袢鋼板緊貼喙突骨質，以免日后因骨膜軟組織磨損后發生韌帶松弛，同時也能減少帶袢鋼板對骨膜的刺激。

綜上所述，Endobutton技術具有創傷小、生物學固定、功能恢復佳、并發癥少及無需二次手術取內固定等優點，為治療肩鎖關節脫位的一種較為理想的手術方式，但病例尚少，隨訪時間短，其療效有待進一步觀察、評價。

1 侯春林，王詩波，吳韜.鎖骨外科學.北京：人民軍醫出版社，2004：201.

2 陸建偉，宋紅浦，林炳遠，等.改良雙Endobutton技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位.中國骨傷，2010，23（11）：865～867.

3 Lim YM，Triple Endobutton technique in acromioclavicular joint reduction and reconstruction.Ann Acad Med Singapore，2008，37（4）：294～299.

4 ElMaraghy AW，Devereaax MW，Ravichandiran K，et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate.Injury，2014，41（6）：613～619.

5 Mazzocca AD，Santangelo SA，Johnson ST，et al.A biomechanical evaluation of an anatomical acromioclavicular ligament reconstruction. Am J Sports Med，2006，34（2）：236～246.

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